Поиск 


на главную страницу

напишите нам

о компании
медоборудование
статьи
контакты
каталог ссылок



медоборудование
прайс-лист
медоборудование

  Статьи >> Кардиология





Гастроэнтерология





Кардиология





Педиатрия





Терапия





УЗ диагностика





Эндоскопия




Привыкание к антиангинальным препаратам: клинически значимая проблема?

С. Ю. Марцевич, ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ

Под привыканием, или толерантностью, в фармакологии понимают потерю или ослабление эффекта препарата во время его регулярного применения. Привыкание — достаточно распространенное явление. Хорошо известно, что привыкание развивается к некоторым анальгетикам, барбитуратам, слабительным, алкоголю.

Исторические сведения

До недавнего времени считалось, что единственной группой антиангинальных препаратов, к которым может развиваться привыкание, являются нитраты. С феноменом привыкания к нитратам врачи знакомы очень давно, почти столько же, сколько эти препараты используются в клинической практике.

Еще в 1888 г. была опубликована статья D.Stewart [1], где сообщалось о лечившемся нитроглицерином больном, которому со временем для достижения необходимого гипотензивного эффекта потребовалось принимать дозу, во много раз превышавшую первоначальную. Вскоре были описаны наблюдения над здоровыми людьми, регулярно контактировавшими с нитроглицерином на производстве. Оказалось, что головная боль, появлявшаяся у рабочих динамитных производств при первичном контакте с этим веществом (powder headache), постепенно уменьшалась и полностью исчезала через неделю [2]. Много позже, в 1961 году, был описан синдром возобновления головных болей в понедельник (Monday head), т. е. после кратковременного прерывания контакта с нитратами, у работников фармацевтических производств, выпускавших новый для того времени препарат — изосорбида динитрат [3]. Этот синдром хорошо иллюстрирует одно из свойств привыкания — его обратимость, т. е. довольно быстрое восстановление чувствительности к препарату после прекращения контакта с ним.

Клиническая значимость привыкания и основные закономерности его развития

Долгое время было непонятно, имеют ли приведенные выше данные какое-либо значение для клиники. Некоторые авторы считали, что привыкание развивается практически у всех больных, регулярно принимающих нитраты длительного действия [4]. Другие, напротив, полагали, что явление привыкания имеет место лишь при контакте с большими дозами нитратов и не характерно при назначении этих препаратов больным в терапевтических дозах [5].

Вопрос о возможности развития привыкания к нитратам приобрел особую значимость в последние десятилетия, когда все шире стали использоваться препараты пролонгированного действия, способные в течение длительного времени поддерживать соответствующую концентрацию в крови.

Дело в том, что, как показали специальные исследования, риск развития привыкания прямо пропорционален длительности нахождения препарата в организме. Кроме того, чем более постоянной является концентрация препарата в крови, тем быстрее развивается привыкание к нему. Таким образом, при использовании нитратов пролонгированного действия риск привыкания к ним должен быть особенно высок.

Контролируемые клинико-фармакологические исследования, в которых изучалась возможность развития привыкания к нитратам, начали проводиться с конца 70-х годов и давали неоднозначные, а иногда и прямо противоположные результаты. Основная причина противоречий заключалась, видимо, в том, что привыкание у разных больных развивается по-разному. Проведенное нами специальное исследование подтвердило, что при регулярном приеме обычных таблеток изосорбида динитрата (нитросорбида) по 10 — 30 мг 4 раза в день в течение 6 недель при стабильной стенокардии напряжения у части больных (примерно 20%) к концу этого срока эффект может полностью исчезать (развитие полной толерантности к препарату), у части больных эффект ослабевает, но остается клинически значимым, а у примерно 40% больных признаков ослабления эффекта препарата не отмечается [6].

На рис. 1 представлен пример развития полного привыкания к изосорбида динитрату (нитросорбиду) у одного из больных стабильной стенокардией напряжения. Видно, что при однократном применении препарат оказывал достаточно выраженный эффект (проявлявшийся в увеличении продолжительности нагрузки после его приема через 2 и 5 ч). На фоне регулярного применения этот эффект практически исчез.

При использовании лекарственных форм нитратов более длительного, чем обычные таблетки изосорбида динитрата, развитие привыкания может наступать гораздо быстрее, а потеря эффекта может быть более значительной. В частности, выявлено, что при использовании так называемого трансдермального нитроглицерина — лекарственной формы, наклеиваемой на кожу и создающей в течение длительного срока (до 24 ч) постоянные концентрации препарата в крови, — признаки ослабления эффекта могут регистрироваться уже к концу первых суток лечения. При регулярном длительном применении таких препаратов развитие привыкания регистрируется в большинстве случаев, именно этим фактом в первую очередь и объясняется относительно невысокая эффективность этих препаратов.

Многочисленные таблетированные лекарственные формы нитратов для приема внутрь значительно пролонгированного действия (они способны поддерживать концентрацию препараты в крови до 10-12 ч, а иногда и более) также с большой вероятностью приводят к развитию привыкания при длительном назначении.

Вопрос о возможности развития привыкания к нитратам приобрел особую значимость в последние десятилетия, когда все шире стали использоваться препараты пролонгированного действия, способные в течение длительного времени поддерживать соответствующую концентрацию в крови. В лечении нитратами неприемлем рутинный подход, их необходимо назначать дифференцированно, учитывая тяжесть заболевания, особенности образа жизни больного

Если же нитраты назначают таким образом, чтобы их действие продолжалось ограниченное время, и если в процессе лечения имеются периоды, когда препарата нет в организме (так называемый nitrate-free period), то выраженность привыкания к ним значительно меньше. На этой закономерности основан принцип так называемого прерывистого назначения нитратов, позволяющий снизить риск развития привыкания к ним.

Как избежать развития привыкания к нитратам

Возникает вопрос, как же лечить нитратами больных ишемической болезнью сердца. С одной стороны, известно, что нитраты — самые эффективные антиангинальные препараты, и вполне естественно желание врача назначить именно эти средства и таким образом обеспечить достаточно длительный и равномерный их эффект. С другой стороны, именно при таких способах назначения риск развития привыкания наиболее высок. Ответ на этот вопрос, с нашей точки зрения, может быть только один: в лечении нитратами неприемлем рутинный подход, их необходимо назначать дифференцированно, учитывая тяжесть заболевания, особенности образа жизни больного.


Пример развития привыкания к изосорбида динитрату при его регулярном применении по 10 мг 4 раза в день в течение 1 месяца у больного с ишемической болезнью сердца и стабильной стенокардией напряжения

Рис 1. Пример развития пр




наверх




ООО "Флогистон-МЕД"
E-mail:info@flogiston-med.ru
Телефон/Факс: (495) 651-07-15, 651-07-24 многоканальный

  популярно о медицине  Рейтинг@Mail.ru   Rambler's Top100   Поддержка сайта - студия Медафарм