Поиск 


на главную страницу

напишите нам

о компании
медоборудование
статьи
контакты
каталог ссылок



медоборудование
прайс-лист
медоборудование

  Статьи >> Эндоскопия





Гастроэнтерология





Кардиология





Педиатрия





Терапия





УЗ диагностика





Эндоскопия




Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пострадавших с тяжелой механической травмой

М.Г.Кобиашвили, Российская Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия

На основании анализа 182 фиброгастродуоденоскопий, проведенных у 115 пострадавших с механическими травмами, дана клиническая характеристика кровотечений, возникающих в динамике травматической болезни. Определены факторы риска, способствующие возникновению кровотечений, уточнена этиологическая структура кровотечений и тактика лечения пострадавших с травмой.

Клиническое значение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) определяется высокими показателями летальности, которые на протяжении последних лет устойчиво сохраняются на уровне 5-16%. Особую важность проблема приобретает у пострадавших с сочетанными травмами, так как кровотечение происходит на фоне тяжелого состояния пострадавших, вследствие травмы жизненно важных органов, кровопотери, тканевой гипоперфузии и гипоксии, развития внутрислизистого ацидоза, активации перекисного окисления липидов, нарушений метаболизма и репаративных процессов, развития синдрома избыточной колонизации тонкой кишки индигенными условно патогенными микроорганизмами, присоединившихся инфекционных осложнений.

Большинство из указанных факторов, а также инвазивный мониторинг, агрессивная инфузионная и фармакологическая терапия, тяжелые оперативные вмешательства приводят к нарушению защитных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и формированию энтеральной недостаточности. Общая частота кровотечений у пострадавших с тяжелыми механическими травмами по данным различных авторов варьирует от 30-50% до 100% случаев. Клинически значимые кровотечения развиваются примерно у 20% пострадавших. Широкое применение лекарственных препаратов для профилактики эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов ЖКТ привело к снижению частоты развития тяжелых кровотечений до 5-10%, однако летальность сохраняется высокой и достигает 80%. С развитием эндоскопической аппаратуры, исследование верхних отделов ЖКТ в реанимационных отделениях стало рутинной процедурой. Однако до последнего времени нет единого мнения о сроках возникновения кровотечений, необходимости профилактических эндоскопических осмотров у пострадавших с тяжелой механической травмой.

Цель исследования состояла в уточнении клинических проявлений кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пострадавших с тяжелой механической травмой. Для этого в различные сроки после травмы 115 пострадавшим с тяжелой механической травмой без повреждений органов живота произведено182 фиброгастродуоденоскопии. Острые и хронические язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта были выявлены у 18,3% (16 пострадавших с острыми язвами желудка, 4 пострадавших с острыми язвами луковицы ДПК, 1 с хронической язвой луковицы ДПК), эрозивный гастрит у 24,3% (28 пострадавших), поверхностный гастрит у 30,4% (35 пострадавших), хронический гастрит или дуоденит у 18,3%, нормальная эндоскопическая картина была у 5,2% пострадавших.

Проявления язвенных и эрозивных процессов нарастали к началу 2-ой недели после травмы и совпадали с клинической манифестацией гнойно-септических осложнений, кроме того, они зависели от тяжести повреждений. Так тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П у пострадавших с эрозивно-язвенными процессами верхних отделов ЖКТ превышала 6,8 баллов, а тяжесть состояния, оцененная по шкале ВПХ-СГ превышала 30 баллов. В то же время у пострадавших с хроническим гастритом тяжесть травмы не превышала 3 баллов, а тяжесть состояния была ниже 30 баллов. Факторами риска развития эрозивно-язвенных процессов и кровотечения являлись длительная ИВЛ (более 1 недели), парентеральное питание, длительная анемия (Hb менее 100г/л), сеансы афферентной терапии.

У 59 пострадавших с подозрением или клиникой гастродуоденального кровотечения произведено 80 фиброгастроскопий. Сроки проведения ФГДС были следующими: 1-2 сутки после травмы - 5 (6,3%), 3-6 сутки после травмы - 12 (15%), 7-10 сутки после травмы - 16 (20%), 11-20 сутки - 33 (41,3%), свыше 20 суток после травмы - 14 (17,5%). Таким образом, свыше 88% случаев кровотечений возникло в сроки позднее 1 недели после травмы.

Основными источниками кровотечения, выявленные при первичном осмотре, вызвавших клинически значимое кровотечение, потребовавших эндеоскическое пособие и динамическое наблюдение были: эрозивный гастрит - 18 пострадавших, (46,2%), острые язвы желудка - 6 случаев, (15,3%), язвы луковицы ДПК - 5 пострадавших (12,9%). В 5 случаях данных за кровотечение не получено. Наличие крови в желудке объяснялось ее затеканием из ротоглотки вследствие травмы основания черепа или повреждений лицевого черепа. В 5 случаях источник кровотечения не выявлен, так как осмотр был неинформативный. Таким образом, из 16 острых язв желудка 6 язв вызвали острое желудочно-кишечное кровотечение (37,5%). Из 28 эрозивных гастритов, выявленных в ходе обследования в 16 случаях возникло кровотечение (64,3%). Необходимо отметить, что в 4 случаях эрозивный гастрит сочетался с геморрагическим (14,3% от всех случаев эрозивного гастрита) и был выявлен у пострадавших с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями, после проведения сеансов афферентной терапии с общей гепаринизацией и, которые, по нашему мнению, могли обусловить развитие повышенной кровоточивости. Основными способами остановки кровотечения были орошение источника кровотечения раствором капрофера в разведении (1:4-5) с 5% раствором аминокапроновой кислоты, обкалывание источника кровотечения, диатермокоагуляция или сочетание данных методов. В связи с тяжелым состоянием пострадавших, при неустойчивом гемостазе, как правило, вынужденно проводилось консервативное лечение, с многократными ФГДС в динамике и повторным использованием эндоскопических методов гемостаза. У 14,7% пострадавших было выполнено более 3 ФГДС, в том числе у 9,8% более пяти исследований. Рецидивы кровотечения возникли в 15,3% случаев и были характерны для пострадавших с клиническими проявлениями сепсиса и энтеральной недостаточности. На высоте кровотечения оперировано 4 больных. Умерло 3 пострадавших.

Таким образом, течение травматической болезни сопровождается острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и ДПК, развивающимися преимущественно в периоды относительной стабилизации жизненно важных функций и при манифестации гнойно-септических осложнений. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки в этот период могут сопровождаться рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями на фоне клинических проявлений сепсиса и энтеральной недостаточности. Наиболее частым источником кровотечения является эрозивный гастрит.

Опасность развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и ДПК существенно выше у пострадавших при тяжелой травме, со значениями более 6,8 баллов (шкала ВПХ П) и (или) тяжести состояния более 30 баллов (по шкале ВПХ-СГ). Пострадавшим с гнойно-септическими осложнениями, при проведении сеансов детоксикации с общей гепаринизацией, необходимо предварительное эндоскопическое обследование для искл




наверх




ООО "Флогистон-МЕД"
E-mail:info@flogiston-med.ru
Телефон/Факс: (495) 651-07-15, 651-07-24 многоканальный

  популярно о медицине  Рейтинг@Mail.ru   Rambler's Top100   Поддержка сайта - студия Медафарм