Поиск 


на главную страницу

напишите нам

о компании
медоборудование
статьи
контакты
каталог ссылок



медоборудование
прайс-лист
медоборудование

  Статьи >> Эндоскопия





Гастроэнтерология





Кардиология





Педиатрия





Терапия





УЗ диагностика





Эндоскопия




Экспериментальные исследования в эндоскопии позвоночника

В.А.Мицкевич

Малоинвазивная хирургия, которая основана на методе эндоскопии становится все более распространенной. В настоящее время эндоскопические методы начали применяться для лечения патологии позвоночника и спинного мозга. Малоинвазивные операции стали постепенно вытеснять традиционные открытые вмешательства, негативной стороной которых были большой разрез, большая кровопотеря и большая травматичность.

В эндоскопии позвоночника наметились два направления, обусловленные топографией разных отделов позвоночника: эндоскопия грудного отдела и эндоскопия поясничного отдела позвоночника. Эндоскопия грудного отдела позвоночника осуществляется с помощью торакоскопической техники.

В эндоскопии поясничного отдела позвоночника применяются несколько конкурирующих методик:

  • Лапароскопия, т.е. операция на поясничном отделе позвоночника, которая осуществляется доступом через брюшную полость.
  • Ретроперитонеоскопия, или люмбоскопия, в основе которой лежит забрюшинный доступ к поясничным позвонкам.
  • Интерламиноскопия, при которой осуществляется задний доступ между дужками позвонков.

В англоязычной литературе уже сформировалось такое понятие, как ”спинальная эндоскопия”. В русском переводе такой термин имеет достаточно узкие рамки. По-видимому, в русском языке целесообразно пользоваться термином “эндоскопия позвоночника”, или “эндоскопическая хирургия позвоночника”. К менее удачным определениям следует отнести “вертеброскопия”, “спондилоскопия” и т. д. Термин “спинальная торакоскопия”, или “спинальная люмбоскопия” целесообразно оставть только для характеристики вмешательств на спинном мозге в грудном или поясничном отделе позвоночника, которое носит выраженный нейрохирургический характер, например, по поводу опухоли или сосудистой патологии спинного мозга. Не исключено, что в дальнейшем, те манипуляции, которые связаны со спинным мозгом, будут определяться термином “нейроэндоскопия”, а сама нейроэндоскопия, в зависимости от особенностей доступа будет подразделена на заднюю, переднюю и передне-боковую, интерламинарную или фораминальную, а также цервикальную, торакальную, люмбальную, сакральную и т.д.

Любая эндоскопическая методика позволяет произвести малоинвазивный досуп для хирургического вмешательства на позвонках и межпозвонковых дисках. Неоспоримым преимуществом эндоскопического метода являются малая кровопотеря и незначительное число осложнений, а также малочисленность операционной бригады (43). В то же время эндоскопическая методика в хирургии позвоночника завоевала не только почитателей, но и критиков. По мнению B.T. Heniford (5) при операции только на одном сегменте позвоночника лапаросокопия не имеет ощутимых преимуществ по сравнению с операцией открытым доступом. По мнению автора к недостаткам эндоскопии относятся большая стоимость видеотехники, инструментария и фиксаторов, необходимость дополнительного обучения хирургов методу эндоскопии, а также тяжелые осложния в виде повреждения сосудов с последующим внутриполостным кровотечением.

Развитие эндоскопических методов диагностики и лечения напрямую зависит от уровня видеотехники и состояния инструментальной базы. По этим проблемам ведется большое количество целенаправленных экспериментальных разработок. Новые эндоскопические методы лечения, как правило, апробируются в эксперименте задолго до того, как они применяются в клинике. Практически все известные вмешательства, которые делаются у больных с патологией позвоночника, вначале были выполнены с помощью эндоскопической техники в эксперименте на трупах и на лабораторных животных. Только успешное проведение экспериментальной части работы позволило применить ее результаты в клинической практике. Как правило, экспериментальные работы с применением эндоскопической техники делались с целью установить степень безопасности и травматичности самого вмешательства, а также определить эффективность новых инструментов и фиксирующих устройств.

Стабильность фиксации позвоночника была изучена в эксперименте на трупах в работе (36). Был смоделирован перелом позвонка С2 со смещением, который был репонирован под комбинированным контролем эндоскопа и ЭОП. Через зубовидный отросток передним доступом проводилась спица, по которой проводился винт длиной 45 мм, соединяющий отломки позвонка С2. Методика позволила добиться стабильного остеосинтеза. Авторы убедились в возможности использования эндоскопа для контроля за стоянием отломков после репозиции позвонка.

Сравнение двух методов фиксации позвоночника с помощью малоинвазивных методов было изучено в экспериментальной работе (41). В первой группе опытов исследовано применение специальных имплантатов, сделанных из титана, которые помещались в межпозвонковое пространство задне-латеральным доступом. Во второй группе опытов исследована возможность соединения тел позвонков костным цементом разной степени вязкости. Цемент низкой вязкости вводился с помощью специального шприца латеральным доступом и целиком заполнял собой межпозвонковое пространство. Для заполнения пространства между поясничными позвонками требовалось от 6 до 10 мл, а между грудными позвонками от 4 до 7 мл цемента При сравнении эффективности фиксации позвонков титановым имплантатом и цементом, авторы отдали предпочтение цементной фиксации, которая оказалась более прочной.

В эксперименте на трупах была исследована возможность новой конструкции эндоскопа для вмешательстве на позвоночнике. Диаметр эндоскопа, который авторы назвали спиналоскоп, равнялся 1,8 мм. Оптическая система имела 0 градусов обзора и разрешающую способность 6000 пикселов. Для досупа к спинному мозгу эндоскоп применялся в комплексе с другими инструментами, что требовало создания дополнительных портов. Положение эндоскопа контролировалось с помощью КТ. После перфорации тканей троакаром, эндоскоп вводился в спинномозговой канал через крестцовое отверстие. При эндоскопии удавалось рассмотреть твердую мозговую оболочку, желтую связку и заднюю продольную связку, корешки спинного мозга и межпозвонковые диски. Авторы убедились в возможности эксплуатации эндоскопа с указанными техническими параметрами (37).

Успехи в визуализации спинного мозга позволили реализовать задачу доступа к головному мозгу. Для этого в эксперименте на трупах были применены три конструкции эндоскопов. Это были эндоскопы с жестким наконечником диаметром 0,5 и 1,4 мм, и эндоскоп с подвижным наконечником диаметром 2,2 мм. Эндоскоп вводился в субарахноидальное пространство в поясничном отделе позвоночника через кожу и продвигался в краниальном направлении в заднюю черепную ямку. Эндоскопия позволяла определить состояние сосудов и корешков спинного мозга. Контроль за состоянием этих структур производился по ходу введения эндоскопа, что позволяло избежать их повреждения. При эндоскопии была возможность исследовать состояние большого затылочного отверстия, большой цистерны, четвертого желудочка, нижней поверхности мозжечка, отверстия Мажанди. При смещении эндоскопа в вентральном направлении была возможность рассмотреть позвоночную артерию и нижние черепно-мозговые нервы. Авторы полагали, что данная методика может найти место в нейрохирургической клинике для исследования состояния задней черепной ямки (45).

С целью уменьшения риска трансторакального релиза позвоночника при коррекции грудного кифоза, который представляет собой технически сложное вмешательство, на трупах были проведены эксперименты по рассечению передней продольной связки и резекции межпозвонковых дисков. Установлено, что торакоскопическая операция потребовала меньше времени, чем открытое вмешательство, не смотря на необходимость мобилизации пищевода и непарной вены. Ни в одном случае не возникала необходимость перевязки сегментарных сосудов. Эти данные позволили авторам работы сделать заключение о том, что торакоскопическое вмешательство не таит в себе опасности ишемического поражения спинного мозга (4).

Большой объем вмешательства при коррекции деформации позвоночника, который включает в себя рассечение передней продольной связки и иссечение межпозвонковых дисков на нескольких уровнях, ставит вопрос о стабильности позвоночника после вертебротомии. Эта операция была воспроизведена в эксперименте на свиньях с помощью торакоскопической техники. После операции позвоночник был выделен из тела животного и подвергнут исследованию на тест-машине. Авторы пришли к выводу, что по мере увеличения числа резецированных дисков происходит изменение стабильности позвоночника, что требует дальнейших исследований в этом направлении для выработки четких рекомендаций по объему резекции структур позвоночника в клинике (34).

Дестабилизация позвоночника ставит задачу его фиксации. В эксперименте на свиньях была апробирована новая винто-стержневая система для коррекции грудного отдела позвоночника с помощью торакоскопической техники. Дискэктомия, коррекция и фиксация позвоночника производились в один этап. Межпозвонковый диск и головка ребра резецировались из одного доступа. Резекция производилась на 4-5 уровнях. После релиза трансторакально вводились корригирующий стержень и винты, которые фиксировались в телах позвонков. С помощью винтов стержень соединялся с контракционно-дистракционным устройством, которое позволяло вначале создать деформацию позвоночника с углом дуги до 30 градусов, а затем исправить ее. Авторы полагали, что апробированная винто-стержневая система может быть применена в клинике в качестве корректора сколиоза (24).

Разработка кейджей для фиксации позвоночника поставило задачу их испытания в эксперименте. Кейджи конструкции Bagby-and-Kuslich (BAK) и Brantigan, для соединения рядом расположенных позвонков были испытаны на животных в экспериментальной работе (47). С помощью лапароскопической техники трансперитонеальным доступом кейджи удалось установить только на уровне L5-S1, который находился ниже бифуркации аорты. В то же время, для того, чтобы осуществить фиксацию поясничных позвонков на уровнях выше, чем сегмент L5-S1, потребовался ретроперитонеальный доступ, который авторы назвали люмбоскопическим. Для доступа к позвонку D12 производилась фенестрация диафрагмы. Авторы полагали, что эти принципы установки кейджей в зависимости от топографии позвоночного сегмента могут быть перенесены в клиническую практику (47).

Переломы позвонков D12-L1 осложняются прогрессированием компрессии и развитием кифоза. Для лечения деформации в клинике производится задняя фиксация и передний спондилодез. Однако, передний доступ к позвонкам на этом уровне требует проведения торакофренолюмботомии, что само по себе является очень травматичым. Это поставило задачу отработки доступа к позвоночнику через диафрагму. В экспериментальной работе на свиньях отрабатывалась методика переднего спондилодеза при переломе тел позвонков, а также сравнение эффективности открытого и закрытого методов фиксации позвоночника (11). Передний спондилодез с помощью эндоскопической техники был осуществлен в грудо-поясничном отделе позвоночника. Оказалось, что по сравнению с открытым доступом при эндоскопическом доступе время операции было меньше, зато во время эндоскопической операции регстрировалось высокое давление в бедренных венах. Авторы считали, что эндоскопический метод лечения переломов позвонков имеет право на жизнь в клинической практике.

Хирурги-экспериментаторы моделировали не только часто встречающиеся, но и относительно редкие ситуации. В нейрохирургической клинике практикуется метод электростимуляции спинного мозга и его корешков с целью длительного обезболивания. В клинике метод осуществляется открытым доступом. Постоянное обезболивание показано тяжелым, зачастую истощенным больным, что поставило задачу осуществить его минимально инвазивным методом. Постановка электродов на спинной мозг была произведена в эксперименте у животных с помощью метода эндоскопии. У свиней под наркозом производилась миниламинэктомия на нижнегрудом уровне, после чего в субарахноидальное пространство вводился эндоскоп диаметром 1,8 мм. С помощью специального тубуса на уровне D10-D11-D12 к спинному мозгу подводились игольчатые электроды для стимуляции его корешков. Эндоскопия позволяла во-первых, оценить состояние задней поверхности спинного мозга и, во-вторых, точно установить электроды. Авторы полагали, что эндоскопия может быть применена в клинике для постановки электродов с целью селективной блокады задних корешков спинного мозга (52).

Продолжение>>

Источник: www.laparoscopy.ru по материалам www.galateya.net

 




наверх




ООО "Флогистон-МЕД"
E-mail:info@flogiston-med.ru
Телефон/Факс: (495) 651-07-15, 651-07-24 многоканальный

  популярно о медицине  Рейтинг@Mail.ru   Rambler's Top100   Поддержка сайта - студия Медафарм