Поиск 


на главную страницу

напишите нам

о компании
медоборудование
статьи
контакты
каталог ссылок



медоборудование
прайс-лист
медоборудование

  Статьи >> Терапия





Гастроэнтерология





Кардиология





Педиатрия





Терапия





УЗ диагностика





Эндоскопия




Фармакотерапия воспалительных заболеваний околоносовых пазух

А. С. Лопатин

По данным Национального центра по статистике болезней США, синуситы стали в этой стране самым распространенным хроническим заболеванием, обогнав по частоте выявляемости артриты и артериальную гипертензию. Почти каждый восьмой человек в США болен или когда-то болел синуситом. Поэтому лечение риносинуситов (РС) сейчас является одной из основных проблем оториноларингологии, требующей колоссальных финансовых затрат. В США расходы, связанные с диагностикой и лечением острых и хронических РС, в 1996 году составили 5,8 млрд долларов, причем из этой суммы 1,8 млрд (30,6%) приходится на детей до 12 лет.

Риносинусит - это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), практически всегда вызываемое застоем секрета и нарушением аэрации ОНП. Пусковым моментом в развитии РС обычно бывает ОРВИ. Эпизод острого РС, как правило, разрешается в течение 2-3 недель. Исследования последних десятилетий показывают, что примерно 10% риносинуситов имеют одонтогенную природу.

Вирусное инфицирование обычно является лишь первой фазой заболевания, и оно “прокладывает путь” бактериальной инфекции. Основными бактериальными возбудителями РС являются Str. pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые ответственны примерно за 70% всех случаев РС, а также Moraxella catarrhalis - 4% и более. Среди прочих возбудителей встречаются Str. pyogenes, Str. viridans, Str. g-hemolytic, Pseudomonas spp. и др. [1]. Staph. aureus не относится к наиболее типичным возбудителям РС, так как обычно он высевается преимущественно из преддверия полости носа. Однако этот микроорганизм более вирулентен и устойчив к антибактериальной терапии, считается, что он вызывает наиболее тяжелые случаи РС и значительно чаще вызывает воспалительный процесс в клиновидной пазухе - до 29% случаев. Анаэробные бактерии бывают возбудителями РС примерно в 7% случаев, и основными из них являются анаэробные стрептококки, Bacteroides и Fusobacterium.

В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа и ОНП. Такие условия создаются при вирусной инфекции, когда большие или меньшие поверхности мерцательного эпителия, пораженные вирусом, не функционируют. Это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование.

Для развития воспалительного процесса в ОНП помимо нарушения мукоцилиарного транспорта важное значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их аэрации и очищения. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При хроническом воспалении в слизистой оболочке происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта.

Вирусная инфекция является наиболее частой, но, конечно, не единственной предпосылкой развития бактериального воспаления в слизистой оболочке ОНП. К этому могут приводить дефекты в системе иммунитета (в частности, дефицит IgG2 и IgA), муковисцидоз, синдром неподвижных ресничек, заболевания эндокринной системы и др. Роль аллергии выглядит не менее значительной, особенно в детском возрасте.

Основным методом лечения острого и обострения хронического РС является системная антибиотикотерапия, которая базируется на знании основных возбудителей или на тестировании чувствительности культуры конкретных микроорганизмов, выделенных из среднего носового хода или из полости самой пазухи. Принципы рациональной системной антибиотикотерапии при РС не являются предметом данной публикации. Мы же более подробно рассмотрим другие методы лечения этого заболевания и отдельные группы препаратов, которые используются в комбинации с антибиотикотерапией, либо в качестве альтернативных средств.

Препаратами, которые наиболее часто назначаются при лечении РС, являются сосудосуживающие средства (деконгестанты), которые могут применяться как местно в виде капель или спреев, так и перорально. К первой группе относятся эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и др. Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин, причем они практически всегда назначаются в комбинации с антигистаминными препаратами - лоратадином, цетиризином, хлорфенамином, карбиноксамином. По механизму действия все деконгестанты являются a-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на a1-или a2-рецепторы, либо стимулировать и те и другие (таблица 1).

Назначение деконгестантов абсолютно необходимо при РС, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий ОНП. Однако все сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. При длительном местном применении оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др. вызывают развитие синдрома “рикошета” и так называемого медикаментозного ринита, поэтому применение таких препаратов должно быть ограничено 5-7 днями, не более. В этом плане выгодно отличается от остальных фенилэфрин (входящий в состав препарата Виброцил): обладая мягким вазоконстрикторным эффектом за счет агонизма к a1-адренорецепторам, он не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа и ОНП, и следовательно, в меньшей степени нарушает ее функции. Важное значение имеет форма выпуска препарата. Носовые капли, в форме которых выпускается подавляющее большинство деконгестантов, практически невозможно дозировать, так как большая часть введенного препарата тут же стекает по дну полости носа в глотку. В этом случае не только не достигается необходимый лечебный эффект, но и возникает угроза передозировки препарата, поэтому назначать предпочтительно дозированные аэрозоли ксилометазолина или оксиметазолина.

Деконгестанты для перорального приема не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могут появиться бессонница, тахикардия, повышение артериального давления. Являясь психостимуляторами, эти препараты считаются допингом у спортсменов, они с большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков.

Антигистаминные препараты широко назначаются при лечении РС, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, когда РС развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1-гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-опосредованной реакции. При инфекционном риносинусите назначение этих препаратов также имеет смысл, но только в ранней “вирусной” стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус). В большинстве же случаев при РС нет показаний для применения Н1-блокаторов. Следует помнить также, что антигистаминные препараты второго поколения нельзя сочетать с макролидами и противогрибковыми антибиотиками из-за возможности развития кардиотоксического эффекта.

Мукоактивные препараты, напротив, почти не используются в России при лечении РС, хотя к этому есть веские основания. Все мукоактивные средства принято делить на три группы:

Муколитики, влияющие на реологические свойства (вязкость и эластичность) слизи - трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, имозимаза, ацетилцистеин, L-цистеин, месна, гвайфенезин, а также некоторые антибиотики (норфлоксацин) и препараты растительного происхождения (синупрет, геломиртол);
Мукокинетики, ускоряющие транспорт слизи - симпатомиметики, метилксантины, амброксол, ацетилхолин, гистамин;
Мукорегуляторы, уменьшающие внутриклеточное образование слизи (карбоцистеин, ипратропиума бромид, индометацин, фенспирид, глюкокортикоиды, макролиды).

В перспективе в лечении хронического РС могли бы найти место системная гидратация, классические экспекторанты и препараты, стимулирующие продукцию сурфактанта. Как видно из этого короткого обзора, существует большое количество препаратов, способных оказывать воздействие на реологические свойства слизи и мукоцилиарный транспорт в целом, и такое воздействие имеет смысл для достижения скорейшего лечебного эффекта при лечении РС. Однако отсутствие конкретных рекомендаций по применению этих препаратов при различных формах РС, а также сложность исследования мукоцилиарного транспорта в клинической практике пока сдерживают их использование в лечении заболеваний ОНП [2].

Фенспирид является еще и представителем небольшой группы препаратов с антимедиаторным действием. Препарат действует преимущественно на сосудистую фазу воспаления, активизирует механизмы самоочищения ОНП. Он не только обладает антагонистическим действием в отношении Н1-рецепторов, но и снижает продукцию провоспалительных медиаторов и свободных радикалов. Эффективность фенспирида при хронических синуситах подтверждена в контролируемых исследованиях [3].

Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях – и как альтернативный метод лечения РС. Остановимся лишь на некоторых из них. Октенисепт обладает исключительно широким спектром антимикробного действия, охватывающим грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибки, простейшие, а также вирусы. Действие препарата начинается уже через минуту и длится в течение часа, он не оказывает токсического действия и не всасывается через неповрежденную слизистую оболочку. В то же время нативный препарат оказывает выраженное раздражающее действие и угнетает мукоцилиарный транспорт. Мы используем октенисепт в разведении 1:6, распыляя данный раствор в полости при помощи инсуфалятора. Препарат не выпускается в формах, удобных для самостоятельного применения, и его использование ограничено пока практикой специализированных отделений [4].

Ингаляционный антибиотик фузафунжин, выпускаемый в форме дозированного аэрозоля, благодаря очень малому размеру аэрозольных частиц способен проникать в ОНП. Спектр антимикробной активности фузафунжина адаптирован к микроорганизмам, чаще всего являющимся возбудителями инфекций ВДП, отличительной чертой является стабильность спектра действия: за время его применения не отмечено появления новых резистентных к нему штаммов бактерий. Помимо антибактериальных свойств, фузафунжин обладает собственным противовоспалительным действием: он усиливает фагоцитоз макрофагов и ингибирует образование медиаторов воспаления. Наши исследования показали, что препарат особенно эффективен в лечении тех случаев синусита, когда хорошо проходимы соустья пораженных ОНП [5].

Одно из направлений в лечении рецидивирующих инфекций ВДП, и, в частности, РС представляют препараты, содержащие лизаты бактерий. Назначаемые в виде пероральной (бронхомунал, рибомунил) или интраназальной (ИРС-19) вакцины, эти средства способствуют выработке протективного иммунитета и профилактике повторных инфекций.

ИРС-19 - бактериальная вакцина для интраназального применения, содержащая лизаты 8 различных бактерий. Препарат увеличивает содержание лизоцима, стимулирует фагоцитоз, увеличивает синтез секреторного IgA. Применяется в основном с профилактической целью и в остром периоде ОРВИ.

В состав препарата Рибомунил входят антигены Klebsiella pneumonia, Str. pneumonia, Str. pyogenes и H. influenzae. Назначение рибомунила снижает частоту рецидивирующих инфекций ЛОР-органов и потребность в антибактериальной терапии [6].

В последнее время свою эффективность в лечении РС доказали фитопрепараты, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием. Классическим и наиболее известным представителем данной группы является синупрет. В его состав входят компоненты хорошо известных лекарственных растений: корень горечавки, трава вербены и щавеля, цветы первоцвета и бузины. Синупрет снижает вязкость секрета за счет стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки бронхов и ОНП. Общими фармакологическими свойствами растений, входящих в состав препарата, являются способность блокировать фазу экссудации и уменьшать проницаемость сосудистой стенки. За счет этого синупрет способен уменьшать выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчать эвакуацию секрета из ОНП. Другим аспектом его лечебного эффекта является способность цветов первоцвета повышать активность реснитчатого эпителия и ускорять эвакуацию секрета из дыхательных путей, то есть оказывать не только муколитическое , но и мукокинетическое действие. Эффективность препарата в плане активации механизмов мукоцилиарного клиренса была показана даже в группе детей, страдающих муковисцидозом.

Отдельные компоненты синупрета обладают иммуностимулирующей и противовирусной активностью. Известно, что он оказывает действие на иммунную систему, стимулируя высвобождение интерлейкинов 1 и 6 и простагландинов, а также изменяет соотношение CD4/CD8 в сторону увеличения количества Т-хелперов. Входящие в состав препарата цветы первоцвета и трава вербены предотвращают репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, а также респираторно-син цитиального вируса.

Может быть, наиболее важным моментом в действии синупрета является потенцирование действия антибиотиков, причем этот эффект был доказан в контролируемых исследованиях. Первые подобные исследования, проведенные в Германии еще в 1980 году, подтвердили этот факт. Позднее было показано, что при остром и обострении хронического синусита добавление синупрета к обычной антибиотикотерапии увеличивает ее эффективность примерно на 35% [7].

В рамках этого небольшого обзора не представляется возможным перечислить все препараты, использующиеся в настоящее время в лечении РС. Мы сознательно не останавливались здесь на целых группах, таких как протеолитические ферменты, гомеопатические средства, препараты для непосредственного введения в пораженную пазуху и др., описание которых требует отдельной публикации. Использование и комбинирование перечисленных здесь препаратов наряду с рациональной антибиотикотерапией позволяет сократить сроки лечения острых и хронических РС, а также предотвратить рецидивы заболевания.

Литература:

  1. D.H. Rice Microbiology. In: P.J. Donald, J.L. Gluckman, D.H. Rice, editors, The Sinuses. New York, Raven Press, 1995.
  2. Рязанцев С.В. Секретолитическая и секретомоторная терапия острых и хронических синуситов // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998; 4 (16): 90-2.
  3. G. Cuenant. Efficacite du Pneumorel® 80 mg (fenspiride) dans le traitement des sinusites chroniques // Rhinology. 1988; 4: 21-9.
  4. G.Z. Piskunov, S.Z. Piskunov, A.S. Lopatin. Substantiation of the use of Octenisept in acute and chronic inflammation of nasal mucosa. In: Liber Amicorum. Prof. dr. E.H. Huizing 1976-1997. Utrecht, 1997; 181-5.
  5. Сергеева Т.А., Лопатин А.С. Эффективность аэрозольного антибиотика Биопарокса в лечении синуситов // Рос. ринол. 1998; 4: 11-4.
  6. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Механизм действия и показания к применению бактериальных вакцин // Рос. ринол. 1999; 1: 56-8.
  7. R.W. Marz, C. Ismail, M.A. Popp. Action profile and efficacy of a herbal combination preparation for the treatment of sinusitis // Wien. Med. Wochenschrift. 1999; 149: 202-8.

    Русский Медицинский Журнал, том 8, №5, 2000

Источник: http://www.solvay-pharma.ru

 




наверх




ООО "Флогистон-МЕД"
E-mail:info@flogiston-med.ru
Телефон/Факс: (495) 651-07-15, 651-07-24 многоканальный

  популярно о медицине  Рейтинг@Mail.ru   Rambler's Top100   Поддержка сайта - студия Медафарм