Поиск 


на главную страницу

напишите нам

о компании
медоборудование
статьи
контакты
каталог ссылок



медоборудование
прайс-лист
медоборудование

  Статьи >> Эндоскопия





Гастроэнтерология





Кардиология





Педиатрия





Терапия





УЗ диагностика





Эндоскопия




Неварикозные кровотечения - особенности применения метода эндоклипирования.

А.В. Филин, Л.М. Мяукина, Ю.Ю.Зубовский, Каримова Ф.Р., Кропачева В.Н., Линев С.А., Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия.

Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта продолжают оставаться одной из важнейших причин госпитализации, требуют больших материальных затрат и являются одним из обстоятельств, вызывающих стойкую длительную нетрудоспособность и высокий уровень смертности.

Несмотря на успехи в диагностике и лечении язвенной болезни, совершенствование консервативных методов, появление новых эффективных лекарственных препаратов, обеспечивающих длительное безрецидивное течение заболевания, проблема лечения осложненных гастродуоденальных язв остается актуальной. Тяжелое осложнение язвенной болезни - профузное гастродуоденальное кровотечение, сопровождается высокой смертностью. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода - наиболее опасное клиническое проявление портальной гипертензии. В условиях резко возросшего числа больных с осложненным течением вирусного гепатита с трансформацией в цирроз становятся все более актуальными вопросы диагностики и хирургической тактики. Современная медицина позволяет выполнять сложнейшие хирургические вмешательства при различных поражениях и заболеваниях, вместе с тем, не уменьшается число летальных исходов, связанных с кровотечениями из острых эрозивно-язвенных поражений.

Активно-выжидательная тактика, "золотая середина" между последователями консервативных методов лечения и сторонниками активной хирургической тактики, которой в настоящее время придерживается большинство хирургов, получила возможность широко применять диагностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию, эндоскопические и эндоваскулярные методы гемостаза, а также органосохраняющие вмешательства.

Вместе с тем, это не дало возможности кардинальным образом изменить результаты лечения, летальность при язвенных кровотечениях в течение ряда лет держится на уровне 10%, при кровотечениях, связанных с портальной гипертензией - 30-40%, а острые эрозивно-язвенные кровотечения, ставшие осложнением течения основного тяжелого заболевания, в 80% приводят к летальному исходу.

Рецидив кровотечения, который приводит к смерти в 30-70% случаев, является одной из главных причин неудовлетворительных результатов лечения. Сложность прогнозирования рецидива кровотечения нередко заставляет многих хирургов расширять показания к срочным оперативным вмешательствам.

Результаты лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта зависят от возможности выбора оптимального комплекса неотложных мероприятий. Разработка и внедрение в широкую клиническую практику активной диагностической и лечебной тактики базируется на лечебно-диагностических и оперативных эндоскопических вмешательствах, проводимых на фоне комплексного лечения основного заболевания и его осложнений. Продолжаются поиски эффективных методов лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. Современные эндоскопические аппараты и инструменты открывают в этом направлении новые возможности.

Один из наиболее эффективных эндоскопических способов остановки кровотечения - метод клипирования. Он заключается в фиксации танталовой клипсы на локализованном источнике кровотечения. Механизм гемостатического воздействия фиксированной клипсы расценивается как аналог хирургического шва. Применяли метод эндоскопического клипирования для остановки кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта с июня 1997 г. года. Для наложения клипс использовали клипатор (HX-5LR-1, "Olympus"), проводимый через инструментальный канал (d - 2,8 мм и более) эндоскопа.

При кровотечениях из острых язв, а также при синдроме Меллори-Вейсса, предпочтительным считали использование клипс с изгибом дистального кончика под прямым углом (MD-59, "Olympus"), бранши клипс широко раскрывали непосредственно перед источником кровотечения, "сшивая" края дефекта при фиксации.

Непростую задачу представляет собой остановка кровотечения из хронических язв различных локализаций, так как плотные, неподвижные края и дно язв не способствуют свободному, глубокому внедрению клипс и сведению бранш в зоне фиксации (ситуация подобна забору материала для морфологического исследования, когда бранши щипцов скользят по поверхности, не захватывая тканей в глубине). Гемостаз при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки выполняли клипсами с изгибом дистального кончика под острым углом (MD-850, "Olympus"), при этом расстояние между браншами умышленно уменьшали и несколькими обратно поступательными движениями внедряли в ткани. Одной из особенностей применения данной методики является необходимость фиксации эндоскопа у края зазубника для сохранения передаваемого усилия.

Одной из важных функций клипатора является возможность придавать клипсе осевые вращательные движения. Это позволяет фиксировать клипсу в оптимальном положении, не изменяя положения эндоскопа, не теряя из поля зрения источник кровотечения.

В отдельных случаях, преимущественно в двенадцатиперстной кишке, применяли дистальный колпачок (МН-595), что создавало возможность хорошей визуализации источника кровотечения и благоприятных условий для работы инструментами. Благодаря ротационному механизму, клипсы устанавливали и фиксировали в оптимальном для использования положении.

Метод применен у 62 пациентов в возрасте от 14 до 81 года с ОЖКК: 1 пациент с опухолью тела желудка; при синдроме Mеллори-Вейсса - 6; у 1 - кровотечение из киля желудка в раннем послеоперационном периоде; язвенные кровотечения у 54 больных (острая язва пищевода - 2; острые язвы желудка - 14 (в том числе 4 - синдром Dieulafoy), острые язвы луковицы - 13, хронические язвы желудка - 10; хронические язвы луковицы - 12; хронические язвы желудочно-кишечного соустья - 3). Интенсивность язвенных кровотечений оценивали по J.Forrest. У анализируемой группы пациентов наблюдали: IA - 8, IВ - 19, IIA - 14, IIB - 13.

У 23 больных, при наличии диффузной кровоточивости, остановку кровотечения выполняли в комбинации с инъекционным способом (инъектор NM-1K, "Olympus"), у 31 - окончательный гемостаз достигнут только с использованием эндоклипс. В 3 случаях (2 - гемофилия и 1 - синдром Меллори-Вейсса) в связи с неполным гемостазом возникала необходимость в дополнительном клипировании (при контрольном исследовании). Метод эндоскопического клипирования на фоне комплексной гемостатической терапии стал окончательным способом остановки кровотечения у 44 (81,5%)больных. После выполнения временной остановки кровотечения 2 больных с хроническими язвами луковицы двенадцатиперстной кишки, 4 с хронической язвой желудка и 1 с опухолью желудка оперированы в связи с высоким риском рецидива кровотечения. Плановые операции выполнены в 3 случаях - больным с хронической язвой желудка. Смерть 5 пациентов не была связана с кровотечением и наступила от осложненного течения тяжелой основной патологии.

Метод эндоклипирования, как правило, не требовал эндоскопического контроля гемостаза, чем выгодно отличался от других способов. Опыт остановки гастродуоденальных кровотечений с использованием ротационного клипатора показал высокую эффективность и надежность метода, что позволяет считать его применение перспективным, особенно у больных с высоким риском операцтивного вмешательства. Таким образом, использование современных возможностей эндоскопии и применение адекватных методов гемостаза позволяет расширить выбор средств в комплексном лечении острых желудочно-кишечных кровотечений.

Источник: http://www.endo.ru


 




наверх




ООО "Флогистон-МЕД"
E-mail:info@flogiston-med.ru
Телефон/Факс: (495) 651-07-15, 651-07-24 многоканальный

  популярно о медицине  Рейтинг@Mail.ru   Rambler's Top100   Поддержка сайта - студия Медафарм