Поиск 


на главную страницу

напишите нам

о компании
медоборудование
статьи
контакты
каталог ссылок



медоборудование
прайс-лист
медоборудование

  Статьи >> Эндоскопия





Гастроэнтерология





Кардиология





Педиатрия





Терапия





УЗ диагностика





Эндоскопия




Эндохирургия: современное состояние и пути развития.

Вячеслав САЖИН, заведующий кафедрой хирургии последипломного образования Рязанского государственного медицинского университета, главный врач Новомосковской городской больницы, профессор.

Эндоскопическая хирургия в России развивается с 80-х годов прошлого столетия. Однако хаотическое развитие дорогостоящего, но экономически выгодного направления хирургии не могло продолжаться бесконечно долго. Явные преимущества и польза для больных эндоскопической хирургии требовали выхода этих методов лечения из стен отдельных клиник в широкую сеть практической хирургии. Этому способствовало и то, что российские хирурги, имеющие богатый технический опыт, готовы принять высокие технологии оперирования.

По инициативе академиков РАМН В.Федорова, В.Савельева, В.Гостищева, Ю.Исакова в 1996 г. была организована Российская ассоциация эндоскопических хирургов (РАЭХ). Правлением РАЭХ под руководством президента профессора С.Емельянова и генерального секретаря профессора А.Федорова была разработана программа развития эндоскопических технологий в хирургии, которая предусматривала обучение хирургов, централизованное обобщение опыта в эндохирургии и передачу его в различные регионы России. Намеченные задачи успешно осуществляются, среди них следует выделить основные:

  • освоение, изобретение и применение инструментария для эндоскопических операций;
  • освоение, разработка и применение эндоскопических технологий, аналогичных открытым хирургическим технологиям;
  • разработка и активное внедрение новых эндохирургических и малоинвазивных технологий;
  • применение перспективных, но дорогостоящих аппаратов для эндохирургии;
  • эндоскопическое "открытие" труднодоступных зон для последующих открытых или малоинвазивных вмешательств.

Эндохирургия - это раздел хирургии, требующий для достижения успеха в лечении постоянного обновления, совершенствования и очень тонко действующего, то есть не дающего сбоя, инструментария. К сожалению, в российской хирургии выработалось мнение о дешевизне открытых хирургических операций. Заблуждение хирургов поддерживается десятилетиями несменяемыми хирургическими инструментами и аппаратами. Порой все осложнения, случающиеся по ходу операции или возникающие в послеоперационном периоде, приписываются неумелым действиям хирургов. Чаще всего хирург, молча переживая неудачные исходы, забывает или не может привести контраргументы о старых, ломающихся зажимах, тупых скальпелях и многом другом, от чего зависит слаженная работа операционной.

К счастью, многие организаторы здравоохранения стали понимать, что нет дешевой и одновременно эффективной хирургии. Современные инструменты и аппараты для эндоскопической хирургии требуют искусного владения ими и разработки новых соответствующих технологий. В последние годы российские хирурги разработали новые технологии эндоскопических операций на легких, желудочно-кишечном тракте, симпатической нервной системе, в области онкологии и гинекологии. Традиционно труднодоступными считались операции на пищеводе, кардиальном отделе желудка и прямой кишке. Сложность этих открытых операций часто составляет отсутствие нужного угла зрения в глубине операционного поля. Эндоскопические технологии открывают широкие возможности в выполнении отдельных трудных этапов операций.

Достижения эндоскопической хирургии очевидны. К недостаточному их использованию следует отнести:

  • недостаточное применение методов эндоскопии в диагностике абдоминальных и торакальных заболеваний;
  • отсутствие принципов дифференцированного применения эндовидеоскопических хирургических технологий при различных заболеваниях;
  • необоснованно редкое применение современных инструментов; сшивающих и коагулирующих аппаратов для эндохирургии.

Перспективы развития эндохирургии следует рассмотреть отдельно по грудной и брюшной полостям и ретроперитонеальному пространству.

Эндоскопические торакальные операции в современной ситуации можно разделить на четыре направления (см. табл. 1 ниже).

Таблица 1.  Эндоскопические торакальные операции

Характер операции Частота применения, %
В настоящее время В перспективе (2003-2005 гг.)
Торакоскопия диагностическая активная диагностическая 5-7 % Все заболевания, требующие дифференциации и биопсии (травма с гемотораксом, спонтанный пневмоторакс, местная химиотерапия, фотодинамическая терапия метастазов и основного очага)

20-25%

Торакоскопия диагностическая активная лечебная 1-2 %
Операции на легких 1-2 % В специализированных отделениях при наличии современного оборудования 

5-10 %

Операции на пищеводе 1 % Как параллельный этап лечения при раке пищевода и желудка (экстирпация пищевода, гастрэктомия) 

8-10 %


Чаще всего в хирургической практике используют диагностическую торакоскопию (5-7%) без хирургических вмешательств. Лишь в 1 -2% случаев ее применяют для активного уточнения диагноза и лечения болезней легких, плевры, органов средостения. Без сомнения, к этому виду исследования следует прибегать в ситуациях, требующих дифференциальной диагностики и биопсии, при травме внутриплевральных органов, спонтанном пневмотораксе, в онкологической практике.

Перспективы более широкого применения эндоскопических операций (до 5-10%) могут быть обусловлены улучшением торакоскопической диагностики и более частым выявлением ранних форм заболевания.

Лапароскопические операции - раздел абдоминальной хирургии, который наиболее понятен и интересен практикующим хирургам и наиболее востребован экстренно поступающими больными. Структура современных лапароскопических операций многообразна. Однако их можно разделить на две группы - диагностические и активные лечебные вмешательства (операции) на органах брюшной полости (см. табл.2).

Таблица 2.  Лапароскопические операции

Характер операции Частота применения, %
В настоящее время В перспективе (2003-2005 гг.)
Лапароскопия диагностическая и активная диагностическая 20-30 % Переход на активные диагностические и лечебные методы - 30-50 %
Лапароскопия лечебная  8-10 %
Лапароскопические операции на органах брюшной полости 8-20 % В развитых хирургических отделениях до 30% от всех вмешательств на органах брюшной полости

Частота лапароскопических диагностических вмешательств (8-30%), как правило, зависит от возможности использования лапароскопии в экстренных условиях. Следует признать, что визуализация диагностического процесса - это ключ к решению многих проблем неотложной абдоминальной хирургии. Рассмотрим эту ситуацию на примере острого аппендицита.

Осмотр брюшной полости при дифференциации острого аппендицита позволяет исключить его в 1/3 случаев и госпитализировать 2/3 числа больных с уточненным диагнозом. Точный диагноз позволяет конкретизировать тактику лечения больного. В тех случаях, когда диагностическая лапароскопия дополняется инструментальным исследованием и перемещением органов в брюшной полости, появляется реальная возможность визуально установить морфологическую форму аппендицита. Это позволило снизить в нашей клинике частоту "катаральных" отростков с 33,4 до 6,4%. В перспективе переход на активную диагностику способствует и значительному увеличению востребованности лапароскопии для уточнения и дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости.

  • Частота лапароскопических операций в настоящее время колеблется в значительных пределах. Так, операцию "золотого стандарта" - холецистэктомию по поводу хронического холецистита - производят в разных хирургических отделениях от 8 до 90%. Показания к лапароскопическим методам операций на желудке остаются в разряде "сомнительных".
    Преимущества современных лапароскопических операций хорошо известны - это малая травматичность, малокровность, быстрая медицинская реабилитация и трудовая адаптация больных, высокая экономичность. Несмотря на наличие ключевых выгод, применение лапароскопических операций не исчерпано и в перспективе таит следующие возможности:
  • меньшую травматичность при применении 2-5-миллиметровых лапароскопических инструментов, бескровность при внедрении новых коагуляторов;
  • сокращение времени операции и надежность за счет новых технологий, разработки и внедрения новых инструментов и аппаратов;
  • комбинированное применение лапароскопических методов и их сочетанное использование с современными медикаментозными средствами лечения;
  • сочетанное использование повторных лапароскопических вмешательств;
  • дифференцированное применение лапароскопических технологий, в том числе в просвете желудка (при язвенных кровотечениях, при кровоточащих полипах и ранних формах рака).

Выдвинутый лозунг "Поддержим отечественного производителя" возымел положительное влияние на хирургов и руководителей здравоохранения. Проводимые выставки медицинского оборудования убеждают в том, что отечественные и зарубежные производители успешно поделили российский рынок сбыта лапароскопического оборудования и инструментов. Вместе с тем цены на отечественное оборудование сравнимы с мировыми, а порой недоступны для российских больниц, а производимые инструменты повторяют друг друга и т.д. Характеристики и мнения известных отечественных хирургов по новым разработкам отсутствуют, а сами инициаторы - хирурги и авторы новых разработок o в лучшем случае выступают как врачи, устно рекламирующие продукцию фирм лишь по техническим параметрам. На взгляд практического хирурга, в основе идеологии совершенствования лапароскопического оборудования и инструментария должны лежать их идеальная функциональность, малый диаметр и высокая технологическая надежность.

Каждый новый инструмент должен быть апробирован в клинике, а мнение об эффективности работы инструмента должно представляться не только авторитетными хирургами, но и членами правления Российской ассоциации эндоскопических хирургов. Внедрение лапароскопических операций показало, что они физиологичны и не способствуют возникновению спаечной болезни. Это качество дает возможность применять их многократно, а также в сочетании с другими малоинвазивными вмешательствами и дополнении современными медикаментозными средствами.

Использование лапароскопических технологий особенно важно в неотложной хирургии, а принципы их приемлемы в следующей последовательности:

  • дифференцированное применение лапароскопических технологий в зависимости от стадии воспалительного процесса в брюшной полости (перитонит, острый панкреатит);
  • введение в действие комплекса профилактических мероприятий с целью купирования возможных или уже развившихся осложнений еще до применения лапароскопических операций;
  • широкое использование повторных лапароскопий при динамическом наблюдении за очагом воспаления.

Многообразие вариантов хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки из открытой абдоминальной хирургии автоматически было перенесено в лапароскопическую хирургию. Этот неправильный путь привел к уже известным результатам: рецидивам и осложнениям язвенной болезни и резко замедлил развитие лапа роскопической желудочной хирургии. Однако и здесь малоинвазивные технологии дают возможность хирургам дифференцировать свои действия. Для этого хирургу следует хорошо знать медикаментозный метод лечения язвенной болезни и включать его совместно с терапевтом в процесс реабилитации больного.

Собственные исследования показали, что вынужденные лапароскопические вмешательства при прободной язве, сочетающие ушивание и один из вариантов ваготомии, позволяют зажить язве в среднем за 4,5 дня. Вместе с тем применение комбинированного медикаментозного лечения сокращает частоту рецидивов язвы в отдаленном периоде в 2-3 раза. К сожалению, эти передовые технологии доступны не всем лечебным учреждениям. В данной ситуации лапароскопическую операцию можно использовать как вариант радикального хирургического вмешательства, например осуществив парциальную резекцую желудка в различных модификациях. Лапароскопическая резекция желудка сохраняет в себе все преимущества малоинвазивной, малотравматичной операции и является альтернативой открытой резекции желудка.

Перспективы дифференцированного применения лапароскопической технологии можно понять из схемы, характеризующей принципы различных вариантов лечения острого аппендицита (см. схему 1).

Ключевым моментом этой схемы является диагностическая лапароскопия, которая позволяет выделить основные компоненты решения: морфологическую форму и распространенность острого воспаления, наметить комплекс интраоперационной и послеоперационной профилактики осложнений и выбрать оптимальную методику лечения. Лапароскопическая технология при аппендэктомии может быть применена избирательно на отдельных этапах (методом ассистируемой лапароскопии), а в более сложных условиях открытым способом. В этом случае совершенствование технологии аппендэктомии на каждом этапе операции дает возможность снизить число послеоперационных осложнений до 1%, а широкое использование повторной лапароскопии позволяет контролировать течение воспаления в брюшной полости. Абсолютным показанием для повторной и динамической лапароскопии является наличие острого воспаления в брюшной полости, которое сопровождается высокой степенью эндогенной интоксикации. Возможность одномоментного удаления очага воспаления является идеальным, но не всегда выполнимым условием. Контроль за динамикой воспалительного процесса в брюшной полости стал возможным с внедрением лапаростомии - открытого ведения брюшной полости (без ушивания ее стенки). К настоящему времени большинство хирургов сошлось во мнении, что лапаростомия может быть использована при разлитом перитоните как последний шанс на спасение больного. В относительно легких случаях показана повторная лапароскопия, не только с целью регуляции местного лечения воспалительного процесса, но и как активный метод дезинтоксикации.

Собственное исследование влияния методов экстракорпоральной гемокоррекции на течение эндогенной интоксикации выявило возможность достичь элиминации из крови 30-40% токсических метаболитов через 4-5 сеансов.

Тактика профилактики послеоперационных осложнений при лапароскопической аппендэктомии показана на схеме 2.

По сравнению с этим одно- или двукратная эвакуация экссудата из брюшной полости ведет к предотвращению накопления токсинов в крови, позволяет контролировать эндогенную интоксикацию и предотвращает полиорганную недостаточность. Ценность такой тактики может быть прослежена при лечении больных острым панкреатитом (см. схему 3)

В таких ситуациях для диагностики острого панкреатита и уточнения стадии эндогенной интоксикации достаточно использовать неинвазивные клинические, ультразвуковые, биохимические методы исследования. Однако для выяснения причин некроза в ткани поджелудочной железы и тактики лечения больных необходим визуальный и рентгенологический контроль с применением эндоскопической рентгенопанкреатохолангиографии (ЭРПХГ), лапароскопии и оментобурсопанкреатоскопии.

Разработанный ранее нами метод оментобурсопанкреатоскопии основан на применении различных видеосистем, из которых наиболее оптимальные варианты рассчитаны на использование фистулы, лапароскопов и инструментов малых диаметров.

Многообразие возможностей лапароскопии в перспективе проявится в неотложной абдоминальной хирургии. Становится все более понятным, что лапароскопические вмешательства - это не только метод удаления органов, но и метод их сохранения с возможностью постоянного контроля воспаления в брюшной полости.

Менее широк спектр применяемых эндохирургических вмешательств в забрюшинном пространстве (см. табл.3).

Таблица 3.  Эндохирургические операции в забрюшинном пространстве.

Характер операции Частота применения, %
В настоящее время В перспективе (2003-2005 гг.)
Активная диагностика и лечение под видеоконтролем - видеоосмотр забрюшинного пространства - дренирование забрюшинного пространства - вскрытие и дренирование кист поджелудочной железы  2-3 % Переход на активные и лечебные методы диагностики - 

10-20 %

Видеоэндохирургические операции - симпатэктомия - иссечение кист почки - нефростомия - уретеролитотомия - андреналэктомия    2-3 % В среднем в развитых урологических и хирургических отделениях - до 

30 %


Частота диагностических и оперативных эндоскопических методов в забрюшинном пространстве не превышает 3%. Однако развитие этих ценных методов с успехом может быть использовано прежде всего в дренировании забрюшинного пространства при воспалительных осложнениях и отдельных заболеваниях почек (гидронефроз, кисты почек, камни мочеточников).

Анализ экономических затрат на лапароскопические вмешательства (по методике И.Трошиной с соавт., 1994) показал, что их первичная стоимость в 5-8 раз больше стоимости аналогичных открытых вмешательств.

Однако по прошествии определенного периода времени и совершенствования техники разница в стоимости нивелируется. Расчеты лечения на последующих этапах (в стационаре и поликлинике)свидетельствуют в пользу эндохирургических вмешательств, так как стоимость их применения в 2-2,5 раза ниже, чем при открытых операциях.

Реальные возможности совершенствования эндовидеохирургии зависят от множества объективных и субъективных причин, часть из которых рассмотрена нами выше. Дело за малым - необходимо устранить отрицательные аспекты влияния на развитие эндовидеохирургии и поддержать все положительное на этом пути.

Источник: www.laparoscopy.ru

 




наверх




ООО "Флогистон-МЕД"
E-mail:info@flogiston-med.ru
Телефон/Факс: (495) 651-07-15, 651-07-24 многоканальный

  популярно о медицине  Рейтинг@Mail.ru   Rambler's Top100   Поддержка сайта - студия Медафарм