Поиск 


на главную страницу

напишите нам

о компании
медоборудование
статьи
контакты
каталог ссылок



медоборудование
прайс-лист
медоборудование

  Статьи >> Эндоскопия





Гастроэнтерология





Кардиология





Педиатрия





Терапия





УЗ диагностика





Эндоскопия




Эндоскопическая характеристика большого сосочка двенадцатиперстной кишки и папиллярной области

А.М. Нечипай

С позиции врача-эндоскописта предпринята попытка обобщить наблюдения различных авторов и собственный опыт (обследован 261 пациент с заболеваниями панкреатобилиарной зоны и проведен ретроспективный анализ 1407 протоколов эндоскопических исследований) изучения строения большого дуоденального сосочка и папиллярной области. Предложен алгоритм описания папиллярной области, указаны признаки, которые должны отражаться в протоколе исследования. В дальнейшем этот материал станет основой создания формализованного компьютерного протокола.

Одной из актуальных проблем современной эндоскопии является повышение качества отображения таких диагностических данных в эндоскопическом протоколе, как достаточная информационная полнота, применение систематизированной описательной эндоскопической терминологии, стандартов структуры и формулировок диагностического вывода.В целях улучшения качества и расширения информационного объема эндоскопического протокола необходимо создание программной системы, облегчающей специалисту регистрировать обнаруженные изменения и предлагающей корректные термины, однозначно понятные врачам любых специальностей и уровня подготовки.Система автоматически формулирует заключение на основании зарегистрированных признаков и предлагает возможные пути дальнейшего обследования и лечения пациента в виде контекстно зависимой и независимой справочных систем.

Папиллярная область нисходящей части двенадцатиперстной кишки - важный объект эндоскопической диагностики. Она представлена большим и малым дуоденальными сосочками, которыми в полость пищеварительной трубки открываются желчевыводящие и панкреатические протоки. В 1961 г. W. Hess высказал суждение, что в человеческом организме, за исключением нервной системы, нет другого такого места, где небольшие изменения могли бы вызвать столь серьезные расстройства.

Нет необходимости указывать на безусловную важность данного анатомического образования и многообразие его патологических изменений, встречающихся при эндоскопическом исследовании.Несомненно, что качество отображения в протоколе результатов последнего при операции в папиллярной области должны соответствовать уровню их технического выполнения.

Разрабатывая программную систему, мы убедились, что в эндоскопической терминологии папиллярной области имеются существенные разногласия во мнениях как отечественных, так и зарубежных исследователей. Со времени выхода классических работ по эндоскопии, в которых была представлена кар тина различных отделов пищеварительного тракта, прошло почти 20 лет. За это время появились новые оптические системы с более высокой разрешающей способностью, накоплен большой опыт в диагностике и лечении различных болезней, получены дополнительные научные данные, побуждающие пересмотреть устоявшиеся взгляды на лечебно диагностическую тактику.

В настоящей работе предпринята попытка суммировать результаты наблюдений различных авторов и собственного опыта в изучении строения большого дуоденального сосочка с позиции врача-эндоскописта, которые должны отражаться в протоколе исследования, а в дальнейшем служить основой создания формализованного компьютерного протокола.С этой целью в Медицинском центре Центрального Банка России был обследован 261 пациент с заболеваниями панкреатобилиарной зоны. Всем выполнены дуоденоскопия с прицельным осмотром папиллярной зоны и биопсия по определенной методике (описание дано ниже). Кроме того, проведен ретроспективный анализ результатов эндоскопических исследовании, выполненных в трех клиниках высококвалифицированными специалистами: 981 протокол (ОНЦ РАМП) с целью определения частоты встречаемости различной структуры большого дуоденального сосочка и возможности определения ее при дуоденоскопии и 426 протоколов (МЦ ЦБР, ГКБ № 31) для установления частоты выявления малого дуоденального сосочка и уточнения деталей анатомии папиллярной области.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) - БСДПК (синоним - Фатеров сосок) - место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного и главного панкреатического (вирзунгова) протоков. БСДПК располагается в нисходящей части (отделе) duodenum по заднемедиальной стенке, на дистальном крае продольной складки (образованной интрамуральным отделом холедоха). После описания A. Vater в 1720 г. места впадения в двенадцатиперстную кишку желчного и панкреатического протоков вопрос о правильном названии этого образования, терминологии различных отделов обсуждается до настоящего времени.

БСДПК представляет собой дистальную часть терминального отдела холедоха (ТОХ) или зоны Одди, включающем систему сфинктеров, регулирующих поступление желчи и панкреатического секрета. Фатеров сосок является дистальной и наиболее мощной частью системы сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, имеющие здесь циркулярное строение. Длина ее составляет 3-5 мм.
Кроме него, в мышечном аппарате различают "средний", или интрамуральный, сфинктер, имеющий косонаправленные волокна (длина - 5-27 мм), а также внутренний, наиболее слабый в функциональном отношении собственный сфинктер холедоха. Его длина - 3-4 мм. Находится он на границе общего желчного протока и стенки двенадцатиперстной кишки экстрамурально.

По данным А.И. Едемского, в 97% случаев БСДПК представляет собой единое анатомическое образование, в 2,6% случаев на расстоянии 3-5 мм друг от друга имеются два сосочка: в верхний открывается холедох, а в нижний - главный панкреатический проток. Чаще всего (65-90%) желчный и панкреатический протоки сливаются с образованием общего. В 16-35% случаев отмечается раздельное впадение протоков в одно устье, в 4-10% протоки открываются в БСДПК двумя самостоятельными отверстиями и разделены перегородкой.Для сравнения с патологоанатомическими данными мы провели анализ эндоскопических протоколов (ОНЦ РАМН), где прицельно осматривалась папиллярная область.

Таким образом, в большинстве случаев при эндоскопическом исследовании возможно уточнение структуры БСДПК, и для формализованного отображения в эндоскопическом протоколе должны быть предложены все возможные (встречаемые) макроскопические варианты его строения.Местоположение БСДПК вариабельно, что подтверждается всеми исследователями. Мнения авторов о более точной локализации БСДПК в нисходящей части dudenum расходятся. По данным одних авторов, у большинства людей БСДПК располагается в нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, по другим - в средней трети.Некоторые авторы указывают так же границу проксимальной и средней трети.Таким образом, типичным местоположением БСДПК можно считать среднюю и нижнюю трети вертикальной части двенадцатиперстной кишки.

Многие исследователи описывают топографию БСДПК расстоянием от пилорического сфинктера, варьирующим от 4,5 до 14 см (в среднем - 7-8 см). Применительно к эндоскопической диагностике такой способ отображения сведений о расположении фатерова соска к двенадцатиперстной кишке нельзя считать рациональным. Причиной тому является достаточно условная точность подобных измерении в двенадцатиперстной кишке, характеризующейся изгибами, эластичностью и растяжимостью стенки, не говоря уже о случаях выполнения дуоденоскопии у больных, перенесших дистальные резекции желудка по Бильрот-I, когда анатомический привратник как рекомендованный ориентир отсутствует.

Описание формы БСДПК весьма разнообразно. Употребляются такие термины, как "полушаровидная (или полусферическая), цилиндрическая, конусовидная (или коническая), папиллярная, плоская, щелевидная, щелевидно-плоская". Наиболее часто в литературе встречаются термины "полушаровидная, или полусферическая", "конусовидная" и "плоская".

Форма БСДПК у человека может меняться как на протяжении жизни, так и в процессе исследования при инструментальной пальпации или в зависимости от наполненности двенадцатиперстной кишки.Характерно, что у детей плоская форма БСДПК отсутствует.Размеры фатерова соска по патологоанатомическим данным, зависят от его формы и составляют от 1,5 мм при плоской форме до 10 мм при конусовидной (в среднем - 4,8-5,3 мм). Следует уточнить, что речь идет об пилородуоденальной, или надслизистой, то есть выбухающей в просвет кишки части БСДПК, так как некоторые патологоанатомы в термин "фатеров сосок" включают и его интрамуральную порцию.

Эндоскопическая картина формы и размеров БСДПК несколько отличается от таковой, описываемой патологоанатомами. Обычно он выглядит в виде холмовидной формы образования размерами от 4 до 8 мм в диаметре, по нашим данным, чаще всего 6-7 мм (62%). С нашей точки зрения, наиболее рационально разделение его по форме на холмовидную (или полусферическую), плоско-холмовидную и плоскую (или щелевидно-плоскую).

Последний вид, как правило, в совокупности с другими признаками относится к патологическим изменениям в БСДПК.По нашему мнению, с практической точки зрения более удобно описывать форму сосочка терминами "холмовидная", "плоско-холмовидная" и "плоская". Под холмовидной понимается такая форма, при которой высота БСДПК равна его диаметру, при плоско-холмовидной высота меньше его диаметра.

Отверстие БСДПК также может иметь разнообразную форму. Чаще оно бывает щелевидным длиной. По данным нашего анализа эндоскопических протоколов, чаще всего встречаются следующие формы нормального устья: щелевидная, округлая, в виде углубления или воронки, точечная, неправильно округлая. При некоторых патологических состояниях, например папиллите, травматическом повреждении, опухоли, форма устья меняется и приобретает варианты: неправильно округлая, неправильно щелевидная, неправильно овальная, звездчатая.

З. Маржатка предлагает использовать для описания устья БСДПК следующие термины:

  • нормальное;
  • увеличенный внутренний диаметр (интактное расширенное или дилатированное устье, после вмешательства);
  • уменьшенный внутренний диаметр (обратимое сужение или спазм, необратимое органическое сужение - стеноз/стриктура, окклюзия, обструкция);
  • деформированное (сдавленное, искривленное, разорванное).

С нашей точки зрения, нормальное устье имеет щелевидную (овальную) форму, округлую и в виде углубления (при отсутствии открытия в процессе наблюдения), что должно быть отражено в формализованном протоколе. При описании БСДПК необходимо уделять особое внимание содержимому, поступающему из устья:

  • нормальное - чистый сок, желчь;
  • измененное (не физиологическое) - кровь, гной, фибрин, камень, сладж (осадок, замазка);
  • инородные тела - дренаж, катетер, шов, протез (стент), паразит.

Окраска слизистой оболочки БСДПК более насыщенная, чем окружающая слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, однако этот критерий не может являться абсолютным, так как окраска меняется при патологии.Описаны два варианта слизистой оболочки БСДПК.

При первом варианте слизистая оболочка сосочка идентична слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки с постоянной бледнорозовой окраской, то есть сосочек вплоть до отверстия покрыт слизистой оболочкой duodenum. При втором варианте слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки покрывает лишь часть склонов в БСДПК на разном протяжении. Остальная поверхность покрыта слизистой оболочкой, продолжающейся с канала сосочка (ампулярная слизистая оболочка) с розоватыми укороченными ворсинками, что создает по периферии отверстия хорошо различимый лучистый или ячеистый рисунок в виде ореола, или венчика.

Однако наши данные позволяют предположить, что эктопия слизистой оболочки холедоха более чем на 1/3 поверхности сосочка является признаком пролиферативных процессов в ампуле.Таким образом, последний вариант покрытия слизистой оболочкой БСДПК следует рассматривать как проявление его патологического состояния, а именно папиллита. В наших исследованиях подобные изменения слизистой оболочки БСДПК были выявлены у 105 (77%) из 137 пациентов с забо-леваниями панкреатобилиарной зоны. При морфологическом анализе в этих случаях выявлялись воспалительно-пролиферативные изменения различной степени выраженности, что подтверждает указанное предположение.

Немаловажное значение для врача имеет состояние продольной складки (ПС) - проекции интрамурального отдела холедоха. В литературе это не отражено должным образом. Н.Н. Малкерова описывает 3 типа ПС: извитую, звездчатую и уплощенную. Однако, по нашему мнению, это чисто визуальная характеристика, не имеющая практического приложения. С точки зрения врача-эндоскописта, при описании ПС следует обращать внимание на следующие обстоятельства:

  • выраженность ПС (степень выбухания в просвет кишки) - незначительная, умеренная, значительная;
  • длина ПС;
  • состояние покрывающей ПС слизистой оболочки - неизмененная, с явлениями воспаления, в том числе с участком пролежня или свищевым отверстием, с прорастанием опухолевой ткани;
  • деформация ПС - отсутствует, определяется;
  • причина деформации ПС - конкремент, другое инородное тело (стент, дренаж), воспалительно-некротические и рубцовые изменения (свищ), опухоль, распространяющаяся с БСДПК, опухоль, распространяющаяся с ТОХ (поджелудочной железы), причина не уточнена.

В норме ПС выражена умеренно или незначительно, по нашим данным, в 64 и 22% случаев соответственно. Значительное ее выбухание свидетельствует о билиарной гипертензии или объемном образовании (опухоль, конкремент) в надпапиллярной (интрамуральной) части ТОХ. Длина ПС определяется углом прохождения холедоха через стенку двенадцатиперстной кишки и составляет от 6 до 30 мм [22, 27], что определяет длину рассечения сфинктера во время папиллосфинктеротомии. Однако, но нашим данным, в 2% случаев встречается полное отсутствие ПС, что создает определенные трудности в правильном определении объема эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

Дополнительным ориентиром, ограничивающим протяженность иапиллотомного разреза, является взаимоотношение продольной и первой, проксимально расположенной по отношению к ТОХ, (первой поперечной) складки. Длина разреза, как правило, определяется протяженностью ПС, а первая поперечная является дополнительным "ограничителем", поскольку за нее рассечение никогда не проводится.

Следует сказать, что некоторые авторы под ПС понимают так называемую "уздечку", идущую в дистальном направлении от БСДПК.Она, как правило, редко выражена значительно и не имеет существенного анатомо-физиологического значения. Этот факт свидетельствует о крайне важном значении употребления точных и общепринятых терминологических определений в эндоскопии.Часто в 0,8-4 см проксимальнее БСДПК может располагаться МСДПК - малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), которым в двенадцатиперстную кишку открывается дополнительный (санториниев) проток поджелудочной железы. Мнения о частоте встречаемости такого анатомического образования, как МСДПК, очень вариабельны: от 30 до 92% случаев.

Санториниев проток служит в норме дополнительным приспособительным клапанным механизмом для эвакуации панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при повышении давления в главном панкреатическом (вирзунговом) протоке. Есть сведения, что его отсутствие (агенезия) является причиной повышенной заболеваемости панкреатитом.Кроме этого, целенаправленный поиск МСДПК следует вести при подозрении на pancreas divisum.

Редкой патологией МСДПК является его аденоматозное поражение.Аденома МСДПК нами обнаружена в 2 (0,026%) случаях на 7586 исследований с прицельным осмотром папиллярной области.Выявив подобную крайне редкую патологию и сопоставив ее с частотой встречаемости изолированного рака двенадцатиперстной кишки - без поражения желчных протоков и поджелудочной железы (на секционном материале рак двенадцатиперстной кишки встречается в 0,035% случаев и 0,25-0,3% всех локализаций рака в пищеварительной системе), - мы выдвинули гипотезу: а не является ли источником таких опухолей аденома МСДПК? К сожалению, подтвердить или опровергнуть ее пока не представляется возможным.Все это говорит в пользу того, что при дуоденоскопии необходимо вести прицельный поиск МСДПК.

При ретроспективном анализе 426 протоколов эндоскопических исследований, выполненных аппаратами с боковым расположением оптики в двух лечебных учреждениях Москвы, отмечено, что МСДПК как анатомическое образование обнаружен в 51% случаев. Эти данные позволяют сделать вывод, что при эндоскопическом исследовании МСДПК может быть выявлен как минимум в половине случаев, для чего необходим более тщательный осмотр папиллярной зоны.
МСДПК выглядит обычно как плоские или плоско-холмовидное образование размерами 3-4 мм в диаметре, не имеет ПС и иногда покрыт капюшоном нависающей слизистой оболочки. Устье его, как правило, не определяется или выглядит в виде точечного отверстия.Поступления секрета из него, за редким исключением, не наблюдается.

Лучше всего МСДПК обнаруживается эндоскопически при поступательном введении аппарата в просвет двенадцатиперстной кишки. Визуализация его во время выполнения приема "подтягивания" кишки не столь эффективна, поскольку при этом эндоскоп часто "соскальзывает" в желудок. Катетеризация устья МСДПК обычно затруднительна в связи с малыми его размерами. В случае необходимости она может быть выполнена после "надсекающей" папиллотомии. Протяженность разреза при этом не должна превышать 4-5 мм (длина зоны сфинктеров МСДПК).

Кроме изложенного, при осмотре папиллярной области необходимо также тщательно оценивать состояние стенки и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.Много ценной информации в дополнение к визуальному осмотру может добавить инструментальная ревизия БСДПК, которая включает катетеризацию его с возможностью получения образцов желчи из холедоха, растяжение ткани сосочка на папиллотоме и биопсию.Получение желчи из холедоха позволяет оценить ее визуальные характеристики (цвет, патологические примеси), а также, провести ее лабораторное клиническое исследование, бактериологический посев на стерильность и выполнить микроскопию в поляризованном свете (выявление микрокристаллов).

Катетеризация БСДПК позволяет выявить или заподозрить внутриампулярные полиповидные образования. Однако трудность катетеризации не является достоверным признаком ни полипа сосочка, ни его стеноза, так как может быть обусловлена особенностью анатомии терминального отдела холедоха (резкий изгиб) или спазмом сфинктера после предшествующих манипуляций (приподнимание нависающей складки слизистой оболочки, пальпация БСДПК или ПС).Кроме того, спазм сфинктера изменяет пальпаторную характеристику сосочка (становится более плотным, что может вести к гипердиагностике опухоли или конкремента в ТОХ). Поэтому необходимо оценивать только "первое касание".

Более достоверным признаком, позволяющим заподозрить стеноз БСДПК, является определение степени растяжимости тканей на папиллотомической струне. Для этого папиллотом вводят в устье до середины струны и натягивают ее. Нормальным является растяжение тканей БСДПК на 3 мм и более. При меньшей растяжимости, чтобы подтвердить или отвергнуть диагноз стеноза БСДПК, необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиографию, папилломанометрию, оценить диаметр гепатикохоледоха, время эвакуации контрастного вещества из него и как окончательный способ диагностики - выполнить биопсию из терминального отдела холедоха после его рассечения.

Существует мнение, что выполнение биопсии из БСДПК связано с опасностью возникновения панкреатита. Однако, и по нашим данным, и по результатам других исследователей, эта опасность преувеличена.При соблюдении определенных правил данная манипуляция вполне безопасна.Мы используем специальные биопсийные щипцы (типа Q-45 и Q-46 фирмы "Olympus") с открытием чашечек под прямым углом. При этом прямая бранша инструмента вводится в устье холедоха, а вторая открывается в сторону, противоположную расположению устья главного панкреатического протока.Обычно достаточно 2-3 фрагментов. Таким образом, предупреждаются повреждение устья главного панкреатического протока и развитие панкреатита.

В целях профилактики панкреатита сразу после исследования мы назначали сублингвально 1 таблетку нитроглицерина, внутримышечное введение 5 мл баралгина, 1 мл 0,1% раствора атропина (метацина) и голодание до вечера.Во время биопсии, как обычно, определяются плотность тканей, степень их фрагментации и кровоточивость.Таким образом, сведения, полученные из специальной литературы, и результаты собственных исследований позволили нам разработать следующий алгоритм описания папиллярной области.

Выводы

  1. Литературно-описательная характеристика БСДПК и папиллярной области недостаточно полная.
  2. Эктопия слизистой оболочки холедоха более чем на 1/3 поверхности БСДПК является признаком хронического воспалительно-пролиферативного процесса - папиллита.
  3. Для получения более полной информации о состоянии БСДПК визуальный осмотр следует дополнить методиками инструментальной ревизии.
  4. Более полная оценка продольной складки способствует повышению качества диагностики и уменьшению количества осложнений после эндоскопических вмешательств на терминальном отделе холедоха.
  5. Во время дуоденоскопии необходимо прицельно искать МСДПК и выявлять его патологию.

Источник информации: http://www.endoscopy.ru

 




наверх




ООО "Флогистон-МЕД"
E-mail:info@flogiston-med.ru
Телефон/Факс: (495) 651-07-15, 651-07-24 многоканальный

  популярно о медицине  Рейтинг@Mail.ru   Rambler's Top100   Поддержка сайта - студия Медафарм