Поиск 


на главную страницу

напишите нам

о компании
медоборудование
статьи
контакты
каталог ссылок



медоборудование
прайс-лист
медоборудование

  Статьи >> Кардиология





Гастроэнтерология





Кардиология





Педиатрия





Терапия





УЗ диагностика





Эндоскопия




Этиология, механизмы развития и основные клинические синдромы артериальной гипертонии

Е.Ю. Емельянчик

Проблема АГ в нашей стране стала настолько острой, что привлекает внимание не только терапевтов, кардиологов, педиатров, но и правительства. Это заболевание в совокупности со своими сосудистыми осложнениями нарушает трудоспособность людей самого активного возраста, способствует инвалидизации больных, определяет более половины всех случаев смерти взрослого населения. Нас тревожит тот факт, что гипертония существенно помолодела и не является казуистической редкостью даже у детей и подростков. Так, по данным НИИ педиатрии и детской хирургии, в России в 1998-99 гг. отмечен рост сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков на 60% и 70% соответственно. Распространенность АГ среди школьников в 2000 году составила от 12 до 18%.

Именно поэтому в данный момент проводится обсуждение федеральной программы "Профилактика артериальной гипертонии на 2002-2008 гг."Актуальность проблемы АГ в педиатрии обусловлена еще и широчайшими возможностями массовой профилактики заболевания в детской популяции, поскольку воспитать правильное, разумное отношение к своему здоровью, с самого раннего возраста привить навыки к регулярному активному движению неизмеримо легче и проще, чем искоренить вредные привычки или изменить стиль жизни у взрослого человека. Большой неисследованной областью является медикаментозное лечение детей и подростков, больных АГ, то есть использование сравнительно новых эффективных групп препаратов, которые широко внедряются в последнее время в терапевтическую практику, но не апробированы у детей и подростков.

Согласно определению ЭАГ или ГБ - это та форма артериальной гипертензии, при которой повышение АД изначально обусловлено функциональными причинами. В тех случаях, когда в основе болезни лежит органическая патология, гипертензивный синдром считают вторичным, устанавливают симптоматическую гипертонию.

В педиатрии нет утвержденной классификации АГ, но есть классификация уровней повышенного АД у детей разного возраста. Эта классификация, предложенная второй рабочей группой по контролю АД у детей в 1987 г., была принята ВОЗ и является тем ориентиром, который помогает нам в диагностике АГ. Она представлена в таблице. Выделены два уровня - умеренная и выраженная гипертензия. Цифры, расположенные в столбике под названием "умеренная гипертензия", превышают 95 перцентиль.

Причины повышения артериального давления у детей весьма многообразны. Но так же, как и у взрослых больных, вторичные АГ встречаются примерно в 10% случаев, а основные 90% - это больные эссенциальной гипертонией. Среди факторов, способствующих формированию АГ, в первую очередь необходимо назвать наследственную предрасположенность. На сегодняшний день выделены гены, определяющие уровень ренина и ангиотензина, обеспечивающие образование А II из А I, мутации этих генов ассоциированы с эссенциальной гипертонией, повышением содержания ангиотензиногена в плазме крови.

Известно, что генетически детерминированы дефекты мембран вызывающие повышенную солевую чувствительность, нарушенная толерантность к углеводам, повышенная адренергическая реактивность и нарушения липидного обмена и т.д. Каждый из этих генов создает лишь умеренное предрасположение к гипертонии, различные комбинации генных вариантов в разной степени нарушают адаптивность отдельных индивидов и снижают приспособляемость популяции в целом. То есть чем больше патологических аллелей сочетается в организме, чем выраженнее экспрессия гена, тем раньше возникает и тяжелее протекает АГ.

Давным-давно, когда человечество жило в условиях постоянного избытка дикорастущих плодов и витаминсодержащих растений, был утрачен ген, позволяющий синтезировать аскорбиновую кислоту (который, кстати, широко представлен у остальных представителей класса млекопитающих). Тогда же укрепилась система выведения излишков калия и сохранения в организме вечно дефицитного натрия, будущей поваренной соли. Многие тысячи лет люди не страдали от маленького дефекта генофонда, который стал всеобщим, так как витамина С было вдоволь во всякой пище.

Но условия жизни изменились, и утрата гена проявилась клинически: появилась жесточайшая цинга, от которой страдали прежде всего моряки, уходившие в дальние плавания. Цинга сопровождалась перикардитами и тампонадой сердца. В Англии в ХVIII веке в рацион моряков ввели квашеную капусту и лимоны, и за одно столетие страна стала крупнейшей морской державой. Этот пример очень наглядно демонстрирует нам, как особенности человеческого генофонда при изменяющихся условий жизни становятся очень опасными.

Наследственно же закрепленные механизмы форсированной экскреции калия и сохранения натрия стали неадекватными тогда, когда поваренная соль оказалась у человечества в достатке и проявила себя лучшим консервантом, а фрукты и овощи стали роскошью на столе многих народов, перемещавшихся на северные территории. Правда, только в середине ХХ века избыточное потребление соли стали относить к факторам риска АГ.

Безусловно, наследственный фактор играет большую роль в возникновении гипертоний. Это доказывают клинико-генетические исследования, которые выявляют 100% общность генов у однояйцевых близнецов, 50% - у родственников I степени (родители, дети, братья, сестры), 25% - у родственников II степени (бабушки, дедушки, дяди, тети, племянники, внуки) и 12,5% общность генов при III степени родства (у двоюродных сибсов).

Однако наследственная предрасположенность не является предопределенностью, то есть заложенная программа возможного развития АГ может не реализоваться никогда. Это доказывает тот факт, что народы нецивилизованных стран Африки, Новой Гвинеи, имея те же генетические дефекты, что и население цивилизованных стран, не страдают гипертонией. Зато эмигранты этих же стран, переезжая в цивилизованные государства, болеют чаще и тяжелее коренных жителей.

Это означает, что остаются открытыми возможности профилактики АГ даже у людей с отягощенной наследственностью. И это подводит нас к центральной причине развития пандемии гипертонической болезни во второй половине ХХ века. Что же заставляет заболевать людей?Очевидно, что к развитию болезни приводят такие внешние воздействия и отступления от биологически запрограммированного образа жизни, которые нарушают стабильность системы кровообращения. Этих факторов несколько, и коренным является недостаток физической активности - гиподинамия.

Еще полвека назад движение было тяжелым, но обязательным условием труда. А для сердечно-сосудистой системы оно было фактором, тренирующим защитные адаптивные механизмы. Стремительная научно-техническая революция ХХ века освободила нас от тяжелого труда, обеспечила комфорт и нарушила естественную систему контроля за деятельностью кровообращения. Причем с возрастом двигательная недогруженность имеет тенденцию к накоплению.

Совершенно точно известно, что для формирования функций и навыков у человека существует определенный возрастной период. Так, если ребенок до 3-5 лет не слышал человеческой речи - он не заговорит никогда. А для того чтобы воспитать музыканта или спортсмена, нужно начать обучение ребенка не позже 7-8 лет. То есть отсутствие запроса в период "уточнения программы" у младенца, одностороннее развитие ребенка, нетренированность подростка формируют приобретенный дефицит возможностей. Учитывая сложившуюся ситуацию с гипертонией в нашем обществе, становится очевидным то, что школьная программа по физической подготовке безнадежно устарела и требует немедленного пересмотра, а в детских дошкольных учреждениях практически отсутствует.

К гиподинамии тесно примыкают и другие факторы риска, подчеркивая ее ведущее значение. Мы вернемся к генетически запрограммированному механизму сохранения в организме натрия, который был дефицитом сотни тысяч лет. Почему избыток натрия в нашем рационе приобрел значение лишь к середине ХХ века? В то время, когда человек трудился "в поте лица своего", кожа брала на себя часть функции по выведению избытка натрия, разгружая почки. С того момента, как гиподинамия стала непременным спутником цивилизованного общества, этот механизм был утрачен. У 60% солевая нагрузка легко выявляет компенсированную до этого недостаточность экскреторной способности почек и запускает "объемный" механизм повышения АД.

Следующими важными факторами, тесно связанным с гиподинамией, являются ожирение, гиперлипидемии, нарушение толерантности к углеводам. Сегодня известно, что объем физических нагрузок и масса тела оказываются обратно пропорциональными, и многим гипертоникам достаточно похудеть, чтобы обеспечить нормализацию АД без лекарств. Получены прямые данные, что физическая нагрузка приводит к снижению атерогенных фракций липопротеидов и повышает толерантность к сахарам. Бег, ходьба на лыжах, плавание и другие интенсивные нагрузки увеличивают кровоток в регионарных мышцах в 20 раз по сравнению с покоем, нагрузки стимулируют активность липопротеидлипазы в мышцах и жировой ткани и приводят к значительному снижению содержания триглицеридов, общего холестерина ЛПНП и повышению фракции ЛПВП.

Далее в ряду факторов риска следуют отрицательные эмоции и стрессовые ситуации, переутомление, курение, иммунологические конфликты, хроническая алкоголизация.

Уровень АД в организме обеспечивается периферическим сопротивлением сосудов, состоянием сосудистой стенки, насосной функцией сердца и объемом циркулирующей крови. Регуляция соотношения этих четырех факторов представлена нервным и гуморальным звеньями, и у здорового человека вазопрессорные влияния уравновешены вазодилатирующими. Это не означает, что в физиологических условиях АД не выходит за пределы установленных возрастных нормативов. Система кровообращения мобильна, она обеспечивает нашу адаптацию к различным ситуациям, и прежде всего к физической деятельности. Однако у здоровых людей подъемы АД не бывают чрезмерными, и они самостоятельно и в короткий период времени возвращаются к исходному уровню. А у здоровых тренированных людей этот уровень оказывается существенно ниже, чем у нетренированных, и феномен "спортивной гипотонии" обеспечивает системе кровообращения спортсмена более высокие функциональные резервы и большую экономичность деятельности.

Механизм развития АГ сложен и многогранен, имеет несколько основных звеньев.Поскольку основной точкой приложения от начала заболевания и до конца являются артерии, мы начнем обсуждать патогенез АГ с тех структурно-функциональных изменений, которые происходят в сосудистой стенке. По современным представлениям, ключевая роль в динамике состояния сосудистой стенки принадлежит эндотелию - внутреннему слою сосудов. Благодаря исследованиям последних лет выяснилось, что эндотелий служит важнейшим регулятором сосудистых функций. По выражению Е. Е. Гогина, "дирижером местного кровообращения".

Эндотелиоциты обладают механосенсорами, которые смещаются по течению крови. Этот феномен получил название напряжения сдвига, степень которого зависит от объемной скорости кровотока, вязкости крови и внутреннего радиуса сосуда. С помощью механосенсоров эндотелий изменяет толщину внутреннего слоя сосуда, массу его мышечной оболочки и гасит, смягчает перепады АД, которые реализуют нейрогуморальные механизмы в интересах конкретного органа или мышечной группы.

Запас прочности у системы саморегуляции местного кровообращения достаточно велик, и она защищает организм от гипертонии даже при частых подъемах АД.Тем не менее наступает момент, когда в результате слишком частых сосудосуживающих ответов происходит утолщение стенки резистивных сосудов в целях ограничения местной перфузии с учетом потребности органов и тканей. Утолщение стенки артерий рассматривается как ее моделирование, влекущее за собой повышение периферического сопротивления даже при нормальном тонусе гладкой мускулатуры.

Второй важной составляющей в повышении периферического сопротивления являются атеросклеротические изменения интимы сосудов. В качестве повреждающих факторов в первую очередь выступают гемодинамические. Атеросклеротические бляшки располагаются в устьях и в начальных отрезках артерий, отходящих от аорты. На участках спокойного кровотока эндотелий не поврежден, а там, где создается перепад гидростатического давления, кровоток становится турбулентным, и клетки эндотелия располагаются все более хаотично, меняют форму и размеры. Подобные изменения гомогенности эндотелиального покрова аорты и ее крупных ветвей выявляются уже у детей 3-5 лет.

Местное кровообращение управляется также тканевыми метаболитами по механизму обратной связи. Установлено, что эндотелиальные клетки вырабатывают эндотелий-зависимый релаксирующий фактор (ЭРФ), физиологически снижающий тонус сосуда и вазоконстрикторные вещества, из которых самым активным является эндотелин. В условиях повышения АД, гипоксии, гиперлипидемии и сахарного диабета биохимия эдотелиальной клетки нарушается и продукция ЭРФ снижается, а эндотелина и других вазоконстрикторов - нарастает, способствуя гипертрофии стенки артерий.

С самых ранних этапов гипертонии в механизмах ее формирования принимают участие почки посредством РААС и регуляции водно-солевого баланса. Неспособность почки адекватно выводить соль или избыточное потребление соли может вызвать объемозависимую гипертонию с увеличенным сердечным выбросом и нормальным периферическим сопротивлением. Следом за увеличением объема циркулирующей крови нарастают внутриклеточные концентрации натрия и кальция, которые, в свою очередь, повышают реактивность гладких мышц сосудистой стенки.

Интересно то, что почка не только является участником формирования гипертонии, но и ее жертвой. Условия и объем клубочковой фильтрации зависят от системного АД (то есть величины кровотока и перфузионного давления) и тонуса афферентных и эфферентных артерий клубочка. Поэтому объем фильтрации прямо пропорционален среднегемодинамическому АД. Нормальный уровень фильтрации у взрослых соответствует АД 90 мм рт. ст., при АД 50 он падает, отражая почечный компонент коллапса. А при повышении АД он должен возрастать в несколько раз. Тем не менее таких грубых потерь воды и солей не происходит благодаря тому, что почка перестраивается структурно и функционально на новый режим фильтрации. Это помогает избежать неадекватного диуреза, но закрепляет АГ и с течением времени вызывает рабочую гипертрофию мышечного слоя почечных артерий, утолщение интимы, сморщивание капилляров клубочка, диффузный склероз интерстициальной ткани и гибель клеток мозгового слоя почки, синтезирующих простагландины - мощные эндогенные вазодилататоры.

Очень сложным оказалось взаимодействие отдельных звеньев РААС и участие в патогенезе АГ. У одних больных гипертония носит гипер-, у других гипоренинный характер, у большинства показатели ренина в пределах нормы. Причем эти различия не рассматриваются в качестве разных вариантов гипертонии, а скорее квалифицируются как разные фазы течения болезни.

Неотъемлемым звеном патогенеза АГ является генетически детерминированный дефект плазматических мембран, который сопровождается нарушением транспорта одновалентных катионов натрия, кальция и калия. Именно он приводит к перестройке мембран клеток, вызывая клеточный ресетинг, и опосредует накопление кальция в гладкомышечных клетках сосудистых стенок, нарушение его внутриклеточного перераспределения, а также вызывает активизацию симпатической нервной системы, усиление кортикостероидной функции надпочечников, гиперинсулинемию и другие изменения нейрогуморальной регуляции.В конечном итоге формируется гипертрофия сосудистой стенки и повышение тонуса сосудов.

Одним из наиболее изученных механизмов, участвующих в АГ, является нарушение нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса. Вегетативная нервная система обеспечивает регуляцию системного кровообращения, согласованность местных и общих сосудистых реакций в покое и в условиях мобилизации организма при мышечной деятельности и эмоциональных нагрузках. Активное участие в адаптации к разным ситуациям принимает симпато-адреналовая система, антидиуретический гормон, предсердный натрийуретический фактор (ПНУФ), адренокортикотропный гормон.

У больных АГ отмечается преобладание симпатического звена вегетативной нервной системы. Концентрации циркулирующих катехоламинов повышаются не часто, но отмечаются увеличения количества и/или чувствительности адренорецепторов, нарушения метаболизма норадреналина в синаптической щели и чрезмерное его депонирование, а также вследствие снижения парасимпатического контроля.

Гипотеза Г.Ф. Ланга о том, что в основе гипертонической болезни лежит "невроз высших центров регуляции", была очень популярной. Но научные исследования последних 40 лет установили, что при гипертонии организатором патологического процесса является вовсе не ЦНС, а множество механизмов, регулирующих местные сосудистые реакции, когда нарушается их оптимальное соотношение или не обеспечивается адекватная адаптация к запросу. Роль ЦНС в патогенезе сводится к тому, что ее влияния недостаточно, чтобы восстановить адекватность сердечно-сосудистых реакций. То есть ЦНС осуществляет только высший уровень координации кровообращения, эндокринная система выступает в качестве посредника между центральной регуляцией и местным сосудистым руслом.

Конечный результат целиком зависит от состояния исполнительных органов, которые в достаточной мере сохраняют свою автономность.Так, сердце не только моделирует свой рабочий уровень и минутный объем кровообращения, но и располагает ПНУФ, влияющим на почки. Почки помимо обеспечения водно-электролитного баланса выступают спонсором внепочечного аппарата мощной ренин-ангиотенз-альдостероновой системы. Все эти механизмы, взаимодействуя друг с другом, выступают как патогенетические звенья в формировании АГ в отличие от монофакторных симптоматических гипертоний.

Клиника АГ.В научно-популярных публикациях АГ называют "тихим убийцей". Часто пациенты в дебюте заболевания совсем не предъявляют жалоб, поэтому повышенное АД у них выявляется случайно. Субъективные ощущения появляются уже у больных с солидным стажем заболевания в виде гипертонического криза или сосудистых осложнений. У некоторой части больных жалобы ограничиваются периодически возникающей головной болью. Иногда отмечаются повышенная утомляемость, раздражительность, нарушения сна, выраженная эмоциональная лабильность, неустойчивость к психологическому стрессу; а также тяжесть в голове (особенно по утрам), головокружения, метеозависимость, неприятные ощущения или боли в области сердца.

Поскольку мы знаем, что основное поле битвы при гипертонии - это сосуды русла микроциркуляции, становится понятно, что ранние клинические симптомы следует искать именно там. Наиболее доступной, удобной и информативной оказалась оценка конъюнктивы глазного яблока и офтальмоскопия - исследование глазного дна.

Методика микроскопии сосудов конъюнктивы гораздо проще, чем осмотр глазного дна, и специалисты считают ее более предпочтительной, особенно на ранних этапах развития АГ. Кроме того, изменения сосудов конъюнктивы нередко обнаруживаются раньше, чем патология сосудов глазного дна. Состояние тонуса сосудов определяют по соотношению диаметров артериол и венул. У больных АГ 1 стадии (то есть нестабильной) отмечается уменьшение соотношения диаметров артериол и венул от 1:1,5 _1:2 у здоровых людей до 1:3 - 1:4 в 50% случаев.

По мере прогрессирования гипертонии усугубляются изменения сосудистой стенки: артериоловенулярное соотношение составляет уже 1:5 - 1:6. Следом отмечаются сужение и неравномерность калибра артерий в связи с ангиоспазмом и начинающимися склеротическими изменениями. На фоне общей дилатации венул отмечаются локальные ампулообразные аневризматические их расширения. В микрососудах конъюнктивы происходит замедление кровотока, агрегация эритроцитов, иногда встречаются зоны ишемии вследствие облитерации капилляров и микрогеморрагии. У детей и подростков гипертензивная микроангиопатия характеризуется повышением периферического сопротивления и сопровождается усилением пульсового толчка.

Не потеряла своего диагностического значения и широко используется в диагностике АГ офтальмоскопия глазного дна. Сокращенные артериолы сетчатки создают иногда световой рефлекс и выглядят узкими белыми или желтоватыми поблескивающими полосками, описывается симптом "серебряной проволоки" или "медной проволоки". Наличие этих признаков дает право окулисту диагностировать гипертоническую ретинопатию.Изменения сосудов на глазном дне имеют тесную корреляцию с состоянием церебральных сосудов. И наиболее грозными симптомами, определяющими неблагоприятный прогноз, являются отек соска зрительного нерва и ишемия.

Важнейшим органом-мишенью АГ является сердце. Его трансформацию в течение болезни называют ремоделированием.Поскольку основным фактором, воздействующим на сердце в начале заболевания, является увеличивающаяся преднагрузка (так как повышение сопротивления сосудов еще не сформировалось, а увеличение объема циркулирующей крови обеспечивает повышенный венозный приток) - самыми первыми появляются симптомы диастолической дисфункции ЛЖ. Они возникают раньше нарушения систолы.

Изучение диастолической функции сердца стало возможным в последние 20 лет благодаря использованию допплер-эхокардиографии.Расслабление желудочков - это активный энергозависимый процесс, который заканчивается примерно к середине диастолы. Основным показателем, определяющим величину сердечного выброса, является диастолическое наполнение левого желудочка. Поступающая в ЛЖ кровь заполняет его на 60-80% уже в первую треть диастолы (фаза быстрого наполнения). ЛЖ заполняется, даже если давление в ЛП равно нулю - за счет присасывающей силы эластических элементов стенки желудочка, сжатых во время систолы.

Раннее наполнение заканчивается, когда уравниваются давление в предсердиях и желудочках. С этого момента наступает медленная фаза диастолы. В систолу предсердий вновь возникает градиент давления, и желудочки дозаполняются (приблизительно на 25%), возрастает давление в желудочке и его объем (КДД и КДО). Соотношение КДО И КДД отражает податливость стенки ЛЖ. Чем давление выше, тем ЛЖ жестче. Оценивают также начально-диастолическую (волна Е) и конечно-диастолическую (волна А) скорость трансмитрального кровотока. У больных АГ обнаружено снижение волны Е, что указывает на нарушение диастолической функции, повышение волны А и соотношение А к Е. То есть усиленная предсердная сократимость не может полностью компенсировать уменьшение раннего диастолического заполнения, вызванного нарастающей гипертрофией и повышением жесткости стенок ЛЖ. Эти симптомы появляются даже при отсутствии гипертрофии ЛЖ.

По мере прогрессирования заболевания, формирования структурно-функциональных изменений сосудистой стенки вступает следующий патогенетический фактор - повышение постнагрузки, то есть ЛЖ вынужден теперь преодолевать сопротивление резистивных сосудов. В результате развивается один из основных симптомов поражения сердца - гипертрофия ЛЖ. Исследования сердца у детей, родители которых страдают АГ, выявили, что 40% детей с повышением уровня АД имеют ГЛЖ. Степень ГЛЖ тесно коррелирует с избыточной массой тела, но не всегда соответствует степени повышения АД, гипертрофии ЛЖ. На фоне ГЛЖ могут появиться ишемия отдельных участков миокарда, коронарная недостаточность, нарушения проводимости электрического импульса.

В качестве органа-мишени при АГ выступает и почка.К ранним маркерам поражения почек относят микроальбуминурию (экскрецию альбумина с мочой), b2-микроглобулинурию, скрытую гиперфильтрацию. К поздним симптомам - транзиторную, а затем постоянную протеинурию; нарушение концентрационной функции почек, определяемой по снижению относительной плотности мочи и никтурии; увеличение креатинина крови, снижение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.

Таким образом, прогрессивные научные изыскания последних 40 лет открыли происхождение эссенциальной АГ и расшифровали закономерности ее развития. Достигнуты убедительные успехи в профилактике и лечении АГ у взрослых. В настоящее время благодаря активной деятельности Всемирной организации здравоохранения, Международного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов врачи-терапевты располагают реальными возможностями для снижения смертности взрослого населения России от сосудистых осложнений АГ.

Остаются недостаточно изученными особенности возникновения и течения заболевания у детей и подростков; обращает внимание малочисленность научных трудов, посвященных проблеме АГ в детском возрасте. Между тем актуальность вопросов выявления, лечения и профилактики АГ у детей и подростков ни у кого не вызывает сомнений. Все это убеждает авторов принять активное участие в работе региональной программы по выявлению, лечению и профилактике АГ среди детского населения Красноярского края и обеспечить решение практических задач программы, опираясь на результаты комплексного научного исследования.

Литература

  1. А.А. Александров, В.Б. Розанов. Эпидемиология и профилактика повышенного артериального давления у детей и подростков. Российский педиатрический журнал, 1998, № 2. С. 16-20.
  2. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М.: 1997. 400 с.
  3. Гринштейн Ю.И., Шабалин В.В. Гипертония. Красноярск, 2001.
  4. Леонтьева И.В. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертонии у детей.
  5. Основные направления отдела кардиологии по проблемам врожденных и наследственных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей. Ю.М. Белозеров, И.В. Леонтьева, И.А. Себелева и др. Кардиология детского возраста. М., 2000.
  6. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям. 2001 г.
  7. Brutsaert D. L. Diagnosing primary diastolic heart failure. Eur Heart J 2000; 21:94-96.
  8. Law M. Epidemiological evidence on salt and blood pressure. Am, J. Hypertens., 1997, (Suppl), 42S-45S.
  9. Reid C., Dan A., Dwar E., Jennings G. Interactions between the effects of exercise and weight loss on risk factors, cardiovascular haemodynamics and left ventricular structure in overweight subjects. J. Hypertens., 1994, 12, 291-301

Источник информации: http://medafarm.ru

 

 

 




наверх




ООО "Флогистон-МЕД"
E-mail:info@flogiston-med.ru
Телефон/Факс: (495) 651-07-15, 651-07-24 многоканальный

  популярно о медицине  Рейтинг@Mail.ru   Rambler's Top100   Поддержка сайта - студия Медафарм