Поиск 


на главную страницу

напишите нам

о компании
медоборудование
статьи
контакты
каталог ссылок



медоборудование
прайс-лист
медоборудование

  Статьи >> Гастроэнтерология





Гастроэнтерология





Кардиология





Педиатрия





Терапия





УЗ диагностика





Эндоскопия




Гепатит В. Гепатиты. Часть IV.

Диагностика. Критерии диагностики хронических форм ГВ принципиально те же, что и острых (П1. 5). Первостепенное значение имеет учет давности и особенностей течения разных вариантов хронического ГВ. Преимущественные трудности большейьчастью представляет диагностика хронического интегративного ГВ. Приведем наиболее информативные критерии, которые важно учитывать при первичном осмотре больного. Приведенные опорные критерии (табл. 22) призваны помочь врачу обеспечить необходимую целенаправленность первичного обследования больного, получить основную информацию, позволяющую предположить диагноз хронического ГВ.

Опорные критерии диагностики хронического гепатита В:
-Данные эпиданамнеза (парентеральный анамнез) в отдаленном периоде с учетом возможности искусственных и естественных путей передачи HBV-инфекции
-Повторные кровосдачи в качестве донора
-Лечение в стационарах, амбулаторное лечение - последнее время и в прошлом
-Информация о месте рождения и проживания больного с учетом уровня распространения носительства HBsAg в разных регионах
-Оценка вероятности заражения в раннем детском возрасте
-Учет перенесенных и сопутствующих заболеваний
-Алкогольный анамнез - давность, периодичность и дозы употребления спиртных напитков
-Употребление наркотиков (в прошлом и последнее время)
-Лекарственный анамнез (в прошлом и последнее время) с учетом характеристики препаратов, длительности их применения и переносимости
-Указания о перенесенном в прошлом острая гепатите (факультативный признак)
-Указания о заболеваниях печени в прошлом (с желтухой и без желтухи) -Указания о диспепсических расстройствах, ухудшении аппетита, низкой толерантности к пищевым нагрузкам, особенно к жирной и жареной пище
-Оценка проявлений астенического синдрома (слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и др.)
-Повышение температуры - последнее вре.ия и в прошлом (степень и длительность)
-Похудание (давность, степень выраженности)
-Оценка ведущих жалоб, сроки их появления, последующая динамика; нередкое наличичие жалоб на зуд кожи
-Увеличение печени (размеры, консистенция, чувствительность при пальпации)
-Увеличение селезенки (размеры, консистенция)
-Haличие внепеченочных знаков
-Анализы крови (последнее время и в прошлом) с оценкой признаков гиперспленизма, показателей СОЭ
-Указания о результатах биохимических исследований (ферментные тесты, показатели пигментного обмена, белковые пробы) последнее время и в прошлом
-Указания о потемнении мочи, посветлении кала - последнее время и в прошлом
-Указания о пожелтении склер - последнее время и в прошлом
-Указания на кровоточивость десен, носовые кровотечения, особенности менструальных кровотечений, рвоту с кровью, появление крови в фекалиях
-Функциональные эндотелиальные пробы (симптомы <щипка>, <жгута>)
-Наличие повторных обострений на протяжении последнего года и в прошлом, их клиническая характеристика
-Результаты обследования в разные годы
-Данные о результатах индикации специфических маркеров HBV на протяжении жизни (не только у больного, но и ближайших родственников)

 Специфические маркеры HBV. Имеют решающее значение и в диагностике хронических форм ГВ. Диагноз хронического ГВ репликативного типа подтверждают стабильная циркуляция HBeAg, обнаружение HBV-ДНК в высоких концентрациях (>50 пг/50 мкл), выявление в сыворотке крови анти-НВс класса не только G, но и М, в относительно меньшей концентрации (рис. 37). Сохраняющаяся циркуляция анти-НВс IgM, особенно в значительной концентрации, в определенной степени соответствует индексу высокой активности патоморфологических изменений печени (ZavaIgia С. et а1., 1997).

Из дополнительных серологических тестов для хронического ГВ, протекающего с высокой активностью репликации, характерно также обнаружение антител к HBV-полимеразе и повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов HBeAg-анти-НВе (Alberti A. et а1., 1993). У больных хроническим ГВ, в отличие от острого, регистрируется перекрестная серологическая реакция с антигенами вируса лесных сурков, также относящегося к группе Hepadnaviridae (Maruyama Т. et а1.> 1994).

Хронический ГВ интегративного типа протекает с персистирующей HBs-антигенемией разной концентрации при отсутствии HBeAg. HBV- ДНК, если выявляется, то в низкой концентрации (< 50 пг/50 мкл). Закономерно выявляются анти-НВе, большей частью в стабильно низких титрах, без тенденции к их нарастанию. Анти-НВе обнаруживаются в основном класса G, антиНВе IgM чаще отсутствуют или выявляются в небольших количествах (рис. 38). Анти-HBs, а равно анти-pre-SI и анти-рге-82, при хроническом ГВ репликативного и интегративного типа отсутствуют, подтверждая незавершенность инфекционного процесса.

 Дифференциальный диагноз.

Хронические формы ГВ, сравнительно с острыми, большей частью протекают с менее выраженными клиническими проявлениями, что определяет, с одной стороны, первостепенное значение дифференциального диагноза, с другой - преимущественные трудности его проведения. Перечень заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз, варьирует в зависимости от типа хронического ГВ (репликативный или интегративный), фазы болезни (обострение, ремиссия), особенностей течения, в частности, наличия или отутствия желтухи, темпов прогрессирования и др.

При хронических формах ГВ давность болезни не всегда очевидна, что определяет необходимость уточнения критериев разграничения обострения хронического течения от острой фазы гепатита. К ним, наряду с анамнестическими данными, можно отнести отсутствие очерченного начала и более постепенное, иногда волнообразное, течение болезни, редкое наличие желтухи, преимущественную плотность печени, наличие внепеченочных знаков, иную характеристику серологического профиля. Наибольшие трудности могут возникнуть в проведении дифференциального диагноза с острым ГВ прогредиентного течения, по своей характеристике особенно близким хроническим формам болезни (гл. 5), Решающее значение имеют данные динамического наблюдения - наличие благоприятных изменений при прогредиентном течении, заканчивающемся выздоровлением, и их отсутствие при уже сформировавшемся хроническом ГВ. При хронических формах ГВ, как и при острых, важен дифференциальный диагноз с хроническими вирусными гепатитами иной этиологии. Кроме HBV-инфекции хронизация процесса возможна при гепатитах С и D. Опорные критерии их диагностики приведены в главах 8 и 9.

При разных вариантах хронического ГВ существенное значение имеет проведение дифференциального диагноза с хроническими заболеваниями печени неинфекционной природы. Перечень этих заболеваний весьма широк. В клинической практике количественно большую группу составляют больные хроническими заболеваниями желчевыводящей системы - холецистит, катаральный или калькулезный, холангит, дискинезия желчных путей. У этой категории больных нередко выявляется сопутствующее увеличение печени, что и служит основанием предполагать хроническую форму ГВ (ГС, ГО). Непосредственным поводом для обращения к врачу чаще всего служат повторные не интенсивные боли в правом подреберье, большей частью связанные с приемом пищи. Такие жалобы совершенно не характерны для вирусных гепатитов.

В отличие от желчевыводящей системы, печень представляет <немой> орган. Патология печени, сама по себе, чаще протекает без боли. Только при особенно значительном увеличении печени растяжение ее капсулы может сопровождаться болевыми ощущениями. Критериями дифференциального диагноза, кроме не свойственного ГВ болевого синдрома, служат иные анамнестические данные) частые обострения, связанные с интолерантностью ко многим продуктам, повторная температурная реакция, отсутствие сколько-нибудь выраженной гиперферментемии. Решающее дифференциально-диагностическое значение имеет индикация специфических маркеров HBV. Следует учитывать, что воспалительные заболевания желчевыводящих путей преимущественно возникают у женщин старте 40 лет.

К другим заболеваниям, с которыми проводят дифференциальный диагноз хронических форм ГВ, относятся: аутоиммунный гепатит, хронические формы алкогольных и лекарственных поражений печени, пигментный гепатоз Жильбера, а из редко встречающихся - первичный билиарный цирроз печени, болезнь Вильсона-Коновалова, первичный склерозирующий холангит. Дифференциальный диагноз требует учета опорных критериев диагностики каждого из этих заболеваний (табл. 23-38). Согласно последней классификации, принятой на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), некоторые из этих заболеваний, не только аутоиммунный гепатит, но и первичный билиарный цирроз печени, болезнь Вильсона-Коновалова, первичный склерозирующий холангит - отнесены к категории хронических гепатитов.

Критерии дифференциального диагнозе с аутоиммунным гепатитом.

-Болеют преимущественно девочки, девушки, молодые женщины до 30 лет, реже женщины старшей возрастной группы после менопаузы
-Начало острое, нередко внезапное
-Желтуха перемежающаяся
-Лихорадка (37.5-38.5°)
-Пoлuapmpалгuя, миалгия
-Мелкие геморрагии (рецидивирующая пурпура)
-Сосудистые <звездочки>, пальмарная эритема
-Зуд кожи
-Гепатомегалия, чаще без увеличения селезенки
-Признаки системного заболевания
-Эндокринные расстройства (аменорея, тироидит)
-Выраженная гипергаммаглобулинемия
-Значительное повышение АлАТ
-Обнаружение аутоантител к меткам гладкой мускулатуры и др.
-Обнаружение LE-клеток
-Повышение СОЭ
-Улучшение от ГКС, ухудшение от интерферона

 Критерии дuффвpeнциального диагноза с хроническими формами алкогольных поражений печени

-Алкогольный анамнез, ближайший и отдаленный
-Повторные эпизоды острого гепатита
-Другие признаки хронического алкоголизма (гастрит, диарея, полиневрит, миокардиодистрофия, психические расстройства и др.)
-Признаки синдрома абстиненции
-Выраженная гепатомегалия без увеличения селезенки
-Сосудистые <звездочки>, пальмарная эритема: при развитии цирроза - контрактура Дюпюитрена
-Постоянное отсутствие аппетита, прогрессирующий дефицит массы тела
-Установление несбалансированного питания с дефицитом животного белка
-Боли в правом подреберье
-Относительно небольшое повышение АлАТ, увеличение гаммаглутами-птранспептидазы
-Увеличение содержания IgA.
-Пoлoжumeтьнaя реакция на С-реактиеный белок, тенденция к повышению СОЭ

 Критерии дифференциального диагнта с хроническими формами лекарственных поражений печени

-Указания о длительных непрерывных курсах лекарственной терапии, сочетанном применении разных препаратов
-Указания о непереносимости лекарственных средств в прошлом
-Другие внепеченочные признаки лекарственной болезни
-Признаки аллергизации организма
-Пожилой возраст
-Скудные клинические проявления гепатита - умеренная гепатомегалия без увеличения селезенки, чаще без желтухи или с незначительной желтухой, слабые признаки интоксикации
-Небольшое повышение АлАТ
-Развитие лекарственного гепатитоподобного синдрома - побочное действие метилдофы, метотрексата, изониазида, карбамазепина, парацетамола, ниаламида, хлор6утила
-Развитие лекарственного стеатогепатита (ожирение печени) - побочное действие тетрациклина, амиодарона
-Развитие лекарственного холестаза - побочное действие аминазина, фурадонина, пероральных контрацептивов (с угрозой малигнизации), метандростенолона

 Критерии дифференциального диагноза с пигментньгм гепатозом Жильбера

-Болеют преимущественно мальчики, юноши, молодые мужчины до 25 лет
-Указания о наследственной предрасположенности
-Перемежающаяся неинтенсивная желтуха - в основном субиктеричность склер
-Появление или усиление пожелтения склер в связи с интеркуррентными заболеваниями, переутомлением
-Первичное выявление желтухи в детском возрасте
-Непостоянное чувство тяжести в правом подреберье
-Гепатомегалия незначительная
-Гипербширубинемия в пределах 3-4-х кратного превышения, преимущественно за счет свободной фракции
-Отсутствие билирубинурии
-Увеличение содержания билирубина в крови при полном или частичном голодании, снижение - после приема фенобарбитала
-Показатели АлАТ в пределах нормы

 Критерии дифференциального диагноза с первичным билиарным цирртлм печени

-Болеют преимущественно женщины старшего и пожилого возраста
-Указания о наследственной предрасположенности
- Интенсивный зуд кожи, возникающий задолго (2-3 г) до появления желтухи
-Желтуха длительное время незначительная, в более поздней стадии - выраженная
- Темнокоричневая пигментация, начинающаяся в области лопаток с последующим уплотнением кожи
-Ксантелазмы
-Сосудистые <звездочки> отсутствуют
-Гепатомегалия поначалу умеренная, в дальнейшем быстро прогрессирующая
-Боли в области правого подреберья
-Спленомегачия не постоянна
-Артралгия, миалгия
-Лихорадка
-Признаки системного заболевания
-Признаки портальной гипертензии (в поздней стадии)
-Нередкое развитие синдрома Шьегрена (сухой кератоконьюнктивит, снижение слезоотделения, рецидивирующий сиалоаденит)
-Резко выраженное увеличение щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы при незначительном повышении АлАТ
-Обнаружение антимитохондриальных aнmumeл в высоких титрах
-Гиперхолестеринемия
-Повышение СОЭ
-Характерные патоморфологические изменения биоптатов печени с деструкцией мелких внутрипеченочных жечныл протоков

Kpumepuu дифференциального диагназа с болезнью Вильсона-Коновалова

-Болезнь Buльcoнa-Koнoвaлoвa или гепатолентикулярная дегенерация - редкое наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-рецессивному типу. Его частота возрастает при кровнородственных браках, что требует уточнения семейного анамнеза, целенаправленного обследования других членов семьи

-Патогенез связан с генетически детерминированным снижением синтеза церулоплазмина в гепатоцитах. В результате нарушается метаболизм меди, снижается ее экскреция с желчью . Происходит депонирование меди в мозгу (главным образом в чечевидных ядрах), почках, роговице и других тканях.

-Характерно последовательное развитие сначала поражения печени (чаще в детском возрасте). а затем центральной нервной системы (в возрасте 15-30 лет)

-Развивающееся поражение печени первые годы, как правило, бессимптомно или малосимптомно, разпознается уже при выявлении неврологических расстройств

-В дальнейшем поражение печени прогрессирует, нередко протекает с желтухой. Характерен симптомокомплекс цирроза печени с признаками портальной гипертензии, печеночной недостаточности, повышением уровня АлАТ и содержания гаммаглобулина, особенно выраженный при абдоминальной <печеночной> форме болезнь наиболее трудной дм дифференциальной диагностики с хроническими вирусными гепатитами

-При оценке неврологического статуса характерен симптомокомплекс экстрапирамидных, расстройств (дрожание рук разной интесивности, иногда асимметричное, усиливающееся при волнении; гиперкинезия, мышечная дистония, гипомимия), общая скованность, монотонность речи. С годами снижается интеллект

-Присоединяющееся поражение почек знаменуется периферическими отеками, мокро- и микрогематурией, протеинурией. Увеличение содержания креатинина свидетельствует о развитии почечной недостаточности

-Из других симптомов фиксируют внимание на нередком развитии внутрисосудистого гемолиза

-Диагноз болезни подтверждается выявлением кольца Кайзера-Флейшера при исследовании роговицы с помощью щелевой лампы (соответствует отложению меди). Наиболее информативно снижение концентрации церулоплазмина, увеличение содержания свободной меди в сыворотке крови, обнаружение меди в моче и биоптатах печени

Критерии дифференциального диагноза с первичным склерозирующим холангитом

-Болеют преимущественно мужчины молодого и среднего возраста
-Часто сочетается с неспецифическим язвенным колитом и другими хроническими воспалительными заболеваниями кишечника
-Признаки холангита: повторные интенсивные боли в правом подреберье, положительный симптом Ортнера, температурная реакция
-длительная, практически постоянная, нерезко выраженная желтуха
-Гепатомегалия чаще в сочетании с увеличением селезенки
-Стабильное чувство усталости
-Зуд кожи
-Увеличение щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы в сочетании со значительным повышением АлАТ
-Увеличение содержания IgM
-Повышение СОЭ
-Множественные стриктуры внутри- и внепеченочных желчных ходов по данным эндоскопической ретроградной и транспеченочной холангиографии

Лечение.

Больных хроническим ГВ, в отличие от острого, в основном лечат амбулаторно. Необходимость в госпитализации возникает при обострениях и в терминальную фазу болезни при развитии прогрессирующей печеночной недостаточности. Программа лечения должна быть строго дифференцированной (Pi-opstA.etaL, 1995). При этом во главу угла должна быть положена прежде всего оценка активности инфекционного процесса с разграничением хронического ГВ с высокой (репликативный, HBeAg-позитивный вариант) и низкой (интегративный, HBeAg-негативный вариант) репликацией HBV.

При хроническом ГВ репликативного типа приоритетным направлением является противовирусная терапия, подавление активной репликации HBV. При хроническом ГВ интегративного типа основную задачу в значительной мере составляют предупредительные мероприятия, исключающие возможность активизации инфекционного процесса. При обоих типах хронического ГВ терапевтическая программа требует также морфологического контроля биоптатов печени, прежде всего для своевременного выявления формирования цирроза печени и уточнения необходимых лечебных мероприятий.

Хронический гепатит В с высокой репликативной активностью.

Лечение интерфероном. При данном варианте хронического ГВ основную задачу лечения представляет возможно полное подавление репликации HBV, являющееся непременным условием прекращения прогрессирования патологических изменений в печени и улучшения состояния больного. В этих целях, как и при острых формах ГВ, испытывались практически все противовирусные средства (гл. 5).

Однако, предпочтение было отдано препаратам альфа-интерферона, которые единственно лицензированы во всех странах в качестве средства этиотропной терапии при хроническом ГВ. Опыт применения интерферона при лечении больных хроническим ГВ насчитывает уже 20 лет. В 1976 г группа H.Greenberg из клиники Станфордского университета (США) впервые сообщила об успешном применении лейкоцитарного интерферона. У больных хроническим ГВ уже после 10-ти дневного курса лечения были зафиксированы снижение содержания HBsAg и нормализация АлАТ. В последующие годы это сообщение получило самые широкие подтверждения, была уточнена программа лечения.

Проблема интерферонотерапии больных хроническим ГВ, привлекла к себе самое широкое внимание. К настоящему времени накопилась огромная литература, однако проблема не может считаться решенной. Дело в том, что значительная часть больных хроническим ГВ в отличие от больных острым ГВ, как оказалось, или изначально не реагирует на лечение интерфероном, или устанавливаемые у них положительные результаты оказываются транзиторными, после отмены препарата вновь регистрируется высокая репликативная активность HBV

Устойчивые благоприятные результаты лечения удается достичь лишь у существенно меньшей части больных. Это породило даже сомнение в самой возможности достижения стабильного успеха, был поставлен т обсуждение вопрос - лечить или не лечить интерфероном больных хроническим ГВ (RyfFJ.- Ch., 1993), Преимущественная резистентность к а-интерферону в условиях длительной персистенции вируса широко известна.

При острых вирусных инфекциях) например при гриппе, слабый ответ на интерферон встречается крайне редко. С другой стороны, при хроническом течении вирусных инфекций закономерно развивается резистентность к большей части субтипов а-интерферона, что и обуславливает снижение эффективности лечения (Foster G., Thomas Н., 1993). Преимущественная резистентность к интерферону у больных хроническим ГВ может быть обусловлена слабым накоплением в клетках Мх-А-протеина) являющегося медиатором эффекта интерферона. Уровень содержания Мх-А-протеина в макро- и микрофагах у больных хроническим ГВ оказался существенно меньшим, чем у здоровых доноров (Femandez М. et а1., 1997).

Вместе с тем, анализ больших фактических материалов, опубликованных в литературе, свидетельствует, что, несмотря на большое число слабых респондентов и значительную частоту рецидивов после отмены препарата, результаты лечения альфа-интерфероном при хроническом ГВ, по крайней мере, в 2-3 раза превышают спонтанно наступающую благоприятную динамику, регистрируемую в контроле. Поэтому общий вывод таков, что при всех недостатках альфа-интерферон остается препаратом выбора в этиотропной терапии противовирусной терапии больных хроническим ГВ (Hoofaagle J.H., 1993; Perrillo R.P., 1993; Di Bisceglie A.M. et а1., 1995; Корочкина О.В.идр., 1995; Ризетто М., 1995; ЗмызговаА.В. и др., 1996; КрельП.Е. и др., 1996; Woo M.H.et а1., 1997). Определяющее значение имеет сопоставление результатов лечения интерфероном с естественным течением хронического HBeAg-позитивного гепатита В у больных, не получавших интерферон. Согласно обобщенным литературным материалам, интерферонотерапия, по крайней мере, у значительной части больных, позволяет предупредить прогрессирование патологических изменений печени, развитие конечной стадии - end stage liver disease - цирроза и гепатокарциномы (King P.D., 1996).

Установлено, что у нелеченных интерфероном больных частота формирования цирроза печени составляет 5.6% в год (Fattovich G. et а1., 1991), Интерферон ограничивает процесс фиброзирования, сдерживает пролиферацию коллаген-продуцирующих звездчатых клеток печени (Guido М. et а1., 1996). Дискуссионно значение интерферонотерапии в предупреждении малигнизации патологического процесса в печени (Koretz R.L., 1996). В литературе приводятся данные о том, что подавление вируса интефероном не является непременным условием сдерживания опухолевого роста (Nishiguchi S. et а1., 1995; Kuroki Т. et а1., 1996).

Убедительное подтверждение эффективности лечения больных хроническим ГВ интерфероном было получено при сравнительном анализе летальности в разные годы. После 1985 г, т.е. в период широкого применения интерферонотерапии, показатели летальности при хроническом ГВ существенно снизились (Norman J.E. et а1, 1993). Непременными условиями успеха интерферонотерапии при хроническом ГВ являются: строгое установление показаний) возможно раннее начало лечения, отбор больных с учетом прогнозирования терапевтического эффекта, адекватная программа терапии, при необходимости ее сочетание с другими препаратами.

Показания и противопоказания. При хроническом ГВ показания для лечения интерфероном устанавливаются при обязательном подтверждении высокой репликативной активности HBV обнаружении в крови HBV-ДНК и HBeAg или их выявлении в биоптатах печени. Дополнительным критерием служит повышение АлАТ. Вероятность достижения благоприятных результатов интерферонотерапии при хроническом ГВ с низкой репликасгивной активностью HBV, а также нормальных показателях АлАТ - априорно проблематична. Противопоказаниями являются признаки аутоиммуного гепатита и другие аутоиммунные заболевания (тироидит, тромбоцитопения, нейтропения и др.).При установлении показаний и противопоказаний определенное значение имеет морфологический контроль биоптатов печени (Десмет В. и др.) 1995).

Программа терапии. Препараты интерферона назначают внутримышечно или подкожно в дозе 3-5 млн МЕ/сут, 3 раза в неделю в течение 6 мес.Такая схема лечения при хроническом ГВ рассматривается как <золотой стандарт> (DiBisceglie A.M., 1997). Вместе с тем имеются указания о том, что для активных респондентов достаточны и существенно меньшие дозы интерферона1.5 млн МЕ/сут (Reichen J, et al., 1994; Thomas H.C. et al. 1994). С другой стороны, при лечении слабых респондентов и мегадозы интерферона не решают проблему.

В клинической практике при лечении больных хроническим ГВ нередко предпочитают более высокие дозы интерферона до 10 млн. МЕ/сут 3 раза в неделю или 5 млн МЕ/сут ежедневно (Perrillo R.P., 1993). Однако, полагаем, следует согласиться с опытом M.P.Manns, K.H.Boker (1993), показавшими, что такое увеличение дозировки, с одной стороны, терапевтически не оправдано, с другой - при многомесячном курсе лечения способствует более выраженному побочному действию интерферона и небезопасно.

Длительное применение интерферона подавляет продукцию эндогенного интерферона, угнетает антительный ответ на вирусный антиген, что может способствовать персистированию инфекционного процесса (Peters М. et а1" 1991). Назначение высоких доз рекомбинантного интерферона способствует преимущественному накоплению противоинтерфероновых нейтрализующих антител (Antonelli G.) Dianzani F., 1993). Приходится также учитывать высокую стоимость препаратов интерферона, определяющую практические трудности увеличения дозировки, а равно и продолжительности курсов лечения (Dusheiko G.M" Roberts J.A., 1995; KoffR.S., SeefL.B., 1995).

Оценка терапевтического эффекта. Положительный ответ на интерферон характеризуется трансформацией репликативного хронического ГВ в интегративный. Об этом свидетельствует сероконверсия HBeAg в анти-НВе сохраняющаяся в течение не менее 6 мес после отмены препарата. При лечении интроном спустя 6-12 месяцев такая динамика была достигнута у 40-50% больных. При естественном течении HBeAg-позитивного хронического гепатита регистрируется в 10% (Wong D.K..H. et а1., 1993). Содержание анти-НВе IgM поначалу повышается, что соответствует активизации гуморального звена иммунитета (Hayashi Р.Н., 1996). Исчезновение анти-НВе IgM наступает значительно позже, спустя 6-12 мес, характеризуя окончание цитолитического процесса в печени. Отметим, что при положительном ответе на интерферон циркуляция HBsAg в крови большей частью сохраняется еще в течение 2-3 лет.

Более раннее исчезновение HBsAg наблюдается не чаще, чем у 10% больных, в основном с продолжительностью хронического ГВ менее 2 лет. Такая последовательность - сначала сероконверсия HBeAg и уже значительно позже исчезновение HBsAg - соответствует и данным контроля у больных, не получавших интерферон. Так, у детей, больных HBeAg-позитивным хроническим ГВ, в течение года сероконверсия HBeAg-анти-НВе наступала в разных сериях наблюдений в 6-12-18% (Bortolotti F. Et al., 1990; Hsu H.Y. et а1., 1992).

В этих же группах исчезновение HBsAg в те же сроки наступало не более, чем в 1%, интервал между потерей HBeAg и HBsAg составлял несколько лет. У взрослых этот интервал достигал 5-6 лет (Korenman J. et а1., 1991). Благоприятному течению инфекционного процесса при лечении интерфероном, наряду с преимущественной скоростью клиренса HBeAg, соответствует положительная динамика патоморфологических изменений в печени (Hoofnagle J.H., 1993; Bayraktar Y. et а1., 1996). При успешных результатах лечения регистрируются закономерные изменения в характеристике звездчатых клеток (Guido М. et а1., 1996). Арбитражным критерием оценки терапевтического эффекта интерферона является устойчивое исчезновение или, по крайней мере. снижение концентрации HBV-ДНК.

Устойчивые благоприятные результаты лечения интерфероном, сохраняющиеся в течение года и больше после отмены препарата, удается достичь лишь у 25-35% больных (Jansen Н. et а1., 1991; Fattovich G. et а1., 1992; Hoouiagle J.H., 1993; Блохина Н.П., 1994; Di Bisceglie A.M. et al., 1995). По данным сводного мета-анализа 15 специализированных центров стабильный эффект альфа-интерферона при хроническом ГВ был достигнут в 33%. Близкие результаты лечения интерфероном зарегистрированы и у детей, больных хроническим ГВ (Cullu F. et а1., 1995; Pilette С., Gales P., 1995; Тогте D. et al., 1996). Пример устойчивого терапевтического эффекта реаферона у больного с репликативным типом хронического ГВ приведен на рис. 39.

Возможности прогнозирования результатов. Отбор больных. При хроническом ГВ результаты лечения интерфероном в известной мере можно прогнозировать. Наиболее надежные предикторы эффективности приведены в табл. 30. Результаты лечения предпочтительны у больных более молодого возраста (до 45 лет), при отсутствии избыточной массы тела (не более 70 кг), при относительно меньшей давности болезни (не более 3-3.5 лет), при наличии указаний на перенесенный в прошлом острый ГВ, что также чаще соответствует относительно меньшей давности болезни, при отсутствии выраженной сопутствующей патологии (микст-гепатиты, иммунодефицитные состояния, наркомания, алкоголизм и др.).

Так, при сочетанием HBV/HCV-хроническом микст-гепатите многие больные не реагировали на интерферон, либо эта реакция была транзиторной (Ziznego A.L. et а1., 1997). Отмечают худшие результаты лечения интерфероном при хроническом ГВ у лиц гомосексуальной ориентации.

Предикторы эффективности интерферонптерапии

-Небольшая давность болезни. Отсутствие указаний о гепатите, перенесенном в детстве
-Молодой возраст (до 45 лет)
-Отсутствие выраженных проявлений цирроза печени
-Отсутствие избыточной массы тела
-Отсутствие микст-гепатита (маркеров HDV, HCV и др.)
-Отсутствие выраженного иммунодефицита
-Относительно невысокий уровень HBV-ДНК
-Подтверждение признаков <дикого> (НBVe+), а не мутантного (HBVe-) штамма HBV
-Отчетливое повышение АлАТ в начале курса лечения
-Обнаружение в крови анти-НВс IgM
-Отсутствие выраженного побочного действия интерферона
-Женский пол

Отсутствие реакции на интерферон особенно характерно для больных, заразившихся в раннем детстве, хотя детский возраст, сам по себе, терапевтический прогноз не предопределяет (Топ-е D., Tambini R., 1996), а так же для больных с выраженным иммунодефицитом, в частности ВИЧинфицированных,больных с иной иммуногенетической характеристикой (народности Дальнего Востока, Средней Азии, Средиземноморья, Кавказа), Так, при лечении интерфероном детей, больных хроническим HBeAg-позитивным ГВ, родившихся в европейских странах, благоприятные ближайшие результаты были достигнуты в 46%, в сопоставимой группе детей из Азии при такой же системе лечения сероконверсия не регистрировалась (Conjeevaram H.S., Di Bisceglie А.М., 1995).

_____________________________

Продолжение>>

 




наверх




ООО "Флогистон-МЕД"
E-mail:info@flogiston-med.ru
Телефон/Факс: (495) 651-07-15, 651-07-24 многоканальный

  популярно о медицине  Рейтинг@Mail.ru   Rambler's Top100   Поддержка сайта - студия Медафарм