Поиск 


на главную страницу

напишите нам

о компании
медоборудование
статьи
контакты
каталог ссылок



медоборудование
прайс-лист
медоборудование

  Статьи >> Гастроэнтерология





Гастроэнтерология





Кардиология





Педиатрия





Терапия





УЗ диагностика





Эндоскопия




Гепатит В. Гепатиты. Часть II.

У сравнительно меньшей части больных, реже чем при остром ГВ, увеличение печени сочетается с увеличением селезенки, характеризующим генерализованную реакцию ретикуло-эндотелиальной системы. Гепатоспленомегалия иногда протекает с увеличением лимфатических узлов. Сочетанное увеличение печени и селезенки преимущественно регистрируется при последующем формировании цирроза печени. Степень увеличения селезенки чаще незначительная, регистрируется по данным перкуссии. Относительно реже удается пальпировать нижний полюс селезенки, мягкой, реже уплотненной консистенции.

Признаки гиперспленизма при хроническом ГВ наблюдаются редко, преимущественно при тяжелом течении болезни по типу ХАГ-цирроза. Вместе с тем, динамический контроль за показателями крови следует считать обязательным. Анемия и тромбоцитопения, наряду с гиперспленизмом, могут быть обусловлены геморрагическим синдромом, нередко регистрируемым при хронических гепатитах, в частности вызванных HBV.

Они связаны с угнетением белоксинтезирующей функции печени, в частности уменьшением выработки факторов свертывания крови, прежде всего прокоагулянтов (протромбин, проконвертин, проакцелерин). Снижение коагулогического потенциала крови сопровождается мелкими кожными кровоизлияниями, ограниченными петехиальными высыпаниями, легкостью возникновения синяков, кровоточивостью десен, транзиторными носовыми кровотечениями. Развитию геморрагического синдрома соответствуют и положительные эндотелиальные пробы (симптомы <щипка>, <жгута> и др.), характеризующие повышенную ломкость сосудов. Развивающаяся анемия имеет апластический характер, что подтверждается снижением содержания ретикулоцитов.

Желтуха при хроническом ГВ не частый признак, выражена, как правило, незначительно, ограничивается иктеричностью склер и кожных покровов. При сравнительно редком при ГВ тяжелом течении ХАГ-цирроза желтуха может быть и выраженной, иногда повторной, волнообразной. Стабильная выраженная желтуха регистрируется у больных только с редко встречающимся холестатическим вариантом хронического ГВ. У таких больных желтуха сопровождается интенсивным зудом кожи, иногда выявляются ксантелазмы - плоские, несколько возвышающиеся пятна лимонно-желтого цвета, локализующиеся чаще на лице в области век. Ксантелазмы возникают в результате метаболических нарушений, приводящих к отложению в коже триглицеридов и холестерина.

При острых гепатитах не наблюдаются. Отличием клинической картины хронических гепатитов является нередкое развитие внепеченочных знаков. К ним относятся сосудистые <звездочки> и пальмарная эритема. Сосудистые <звездочки> представляют мелкие телеантиэктазии. Локализуются на коже лица, шеи, верхней части грудной клетки, плечах, кистях, т.е. в пределах бассейна v. cava superior. Никогда не встречаются на коже нижней половины тела и ногах (бассейн v. cava inferior).

Пальмарная, редко и плантарная, эритема характеризуется симметричным мелкопятнистым покраснением преимущественно в области thenar и hypothenar. Механизм возникновения внепеченочных знаков объясняют нарушением обмена эстрогенов, кининов, простагландинов и связанных с ними расстройствами микроциркуляции - периферической вазодилатацией, образованием артериовенозных шунтов и др. При хроническом ГВ внепеченочные знаки встречаются существенно реже) чем при аутоиммунном гепатите, преимущественно при развитии ХАГ-цирроза.

При хроническом ГВ, как и при остром, обязательна постановка неспецифических биохимических тестов, принятых для оценки функционального состояния печени. Энзимные тесты: показатели обмена билирубина, белковые пробы позволяют оценить наличие и степень выраженности цитолиза гепатоцитов, более полно разграничить желтушные и безжелтушные формы болезни, выявить диспротеинемию, характеризующую течение воспалительного процесса.

Степень повышения АлАТ, увеличения содержания гаммаглобулина, снижения альбумина информативны для отграничения хронических форм ГВ от острых, уточнения вариантов их течения. Динамический контроль за функциональными тестами важен в прогнозировании обострений, оценке полноты ремиссии. При клинически стертом и, тем более, латентном течении болезни, повышение АлАТ может явиться единственным поводом для индикации маркеров HBV.

Важным критерием оценки течения хронических гепатитов является характеристика и частота обострений. При хроническом ГВ они большей частью ограничиваются проявлениями астенического синдрома, иногда в сочетании с диспепсическими расстройствами, протекают без желтухи. Наиболее частым маркером обострения служит повышение АлАТ, В условиях динамического контроля у больных часто регистрируются чисто <биохимические обострения> при отсутствии каких-либо цинических признаков. Обострения возникают в связи с интеркуррентными заболеваниями, погрешностями в диете, употреблением спиртных напитков, а нередко и без каких-либо внешних причин.

Наряду с малосимптомными и субклиническими обострениями, описаны и бурные с реактивацией инфекционного процесса и даже развитием фульминантной печеночной недостаточности (Meyer R.A., Duffy М.С., 1993). Так, тяжелые обострения хронического ГВ описаны при сочетанием развитии HBV- и ВИЧ/СПИД-инфекции. Причем обострения возникали во время лечения больных ингибиторами протеаз (Bran N. etal., 1997; Сагг A., Cooper D.A., 1997).Это подтверждает, что все больные хроническим ГВ, даже с монотонным спокойным течением, должны состоять на учете и находиться под диспансерным наблюдением.

Существенной особенностью клинической характеристики хронических гепатитов, отличной от острых) является развитие внепеченочных изменений. Такое сочетание печеночной и внепеченочной патологии закономерно развивается при ХАГ аутоиммунной природы (Апросина З.Г., Серов В.В., 1996). Перечень внепеченочных системных изменений, описываемых у больных ХАГ, весьма широк. К ним относятся: эндокринные расстройства (аменорея, кушингоидный синдром, тиреотоксикоз), кожные изменения (акне, стрии, не связанные с приемом ГКС, крапивница, гиперемия лица в виде <бабочки>, напоминающей красную волчанку, элементы плоского лишая и кожной порфирии, папулезныЙ акродерматит) у детей - синдром Джанноти-Крости). поражение экзокринных желез (поджелудочной, слюнных, синдром Шьегрена - сухость слизистых оболочек полости рта в сочетании с кератоконьюнктивитом и полиартритом), кожные васкулиты, узелковый периартериит (системный некротизирующий васкулит), полиартралгии, миалгии, миокардит, гломерулонефрит с диапазоном изменений от мембранозной нефропатии до мембранознопролиферативного нефрита (<печеночная гломерулопасгия>), фиброзирующий альвеолит (<медовые соты> на рентгеновских снимках), эссенциальная смешанная криоглобулинемия.

Полисистемность проявляется и в нередком сочетании аутоиммунного гепатита с сахарным диабетом, ревматоидным артритом, патологией системы крови (иммунные цитопении, аутоиммунная гемолитическая анемия, нейтропения и др.), сосудистой и нервной систем (синдром ГилленаБарре), а также плохой переносимостью медикаментов с различными проявлениями лекарственной болезни.

При хроническом ГВ, сравнительно с аутоиммунным гепатитом, спектр внепеченочных изменений и степень их выраженности существенно меньшие (Wilson R.A,, 1997). Так, в отличие от аутоиммунного гепатита, при ГВ крайне редко выявляются волчаночные (LE) клетки. Внепеченочные изменения относительно чаще наблюдаются при интегративной форме хронического ГВ. В их патогенезе определенное значение придают микротромбозу разной локализации, развивающемуся в результате циркуляции иммунных комплексов.

Этому, в частности, соответствует развитие гломерулонефрита. Основное значение имеет иммунный комплекс HBsAg-am-H-HBs, как наиболее крупный. Другие иммунные комплексы, например, HBeAg-анти-НВе, имеют меньшие размеры, что определяет их относительно меньший повреждающий эффект. При образовании циркулирующих иммунных комплексов <цементирующим> началом становится СЗ-компонент комплемента, содержание которого у больных хроническим ГВ, в отличие от острого, часто снижено (КорочкинаО.В., 1993). В патогенезе патологических изменений, развивающихся в печени, циркулирующие иммунные комплексы, по-видимому, существенной роли не играют. Дополнительным механизмом развития внепеченочных проявлений может служить возможность репликации HBV не только в гепатоцитах, но и периферических мононуклеарах, клетках поджелудочной железы, эндотелии, лейкоцитах (Sherlock Sh., Dooley J., 1996).

Клинические признаки и биохимические сдвиги при разных вариантах хронического гепатита В

Признаки и сдвиги

Хронический НВе Ag -позитивный гепатит /Хронический НВе Ag -негативный гепатит
Половые различия вариабельны чаще у мужчин Заражение в раннем возрасте не характерно
Указания на перенесенный острый ГВ вариабельны чаще отсутствуют
Давность болезни (годы) 1-3/больше 3-х
Течение болезни возможно прогрессирующее вялое, монотонное Обострения (2 раза в год и чаще) наблюдаются/отсутствуют
Увеличение и уплотнение печени характерно
Увеличение селезенки вариабельно/отсутствует
Признаки гиперспленизма редко/отсутствуют
Геморрагии вариабельны/отсутствуют
Внепеченочные знаки регистрируются/редко
Внепеченочная патология вариабельна/регистрируется чаще Непереносимость лекарств варнабельна/отсутствует
Повышение АлАТ (кратность к норме) > 4 раз/в 2-4 раза
Снижение протромбинового индекса вариабельно/не характерно Снижение альбумина вариабельно/не характерно
Повышение гаммаглобулина вариабельно/не характерно
Повышение СОЭ > 15 мм/ч вариабельно/не характерно

 Наконец, допускают и прямое угнетающее влияние HBV на функцию некоторых органов и систем, которое, само по себе, может определить возникновение сочетанной внепеченочной патологии. Таков, например, генез апластической анемии, иногда развивающейся при хроническом ГВ, в результате супрессорного влияния HBV на эритропоэз. Клинико-лабораторная характеристика больных репликативным и интегративным вариантами хронического ГВ имеет определенные различия, которые важно учитывать при их разграничении. Вместе с тем, эти различия далеко не полярны, клинических признаков, патогномоничных для репликативного или интеграггивного типов хронического ГВ, не существует. Для каждого из них можно лишь выделить характерные и малохарактерные признаки.

Приведенные материалы характеризуют преимущественную однородность группы больных хроническим интегративным ГВ и, наоборот, неоднородность состава больных хроническим ГВ репликативного типа. По своей характеристике репликативный ГВ чаще соответствовал ХАГ медленно прогрессирующего течения, реже - мог быть обозначен как ХАГ среднепрогрессирующего течения. ХАГ быстропрогрессирующего течения, подобный аутоиммунному гепатиту, при HBVинфекции практически не встречается. В наших наблюдениях установлено определенное соответствие течения хронического репликативного ГВ и активности инфекционного процесса. Соответствующие материалы приведены на рис. 34. Хроническое носительство HBsAg. Сугубо условное наименование, которым принято обозначать субклинические и инаппарантные формы хронического ГВ (гл. Соринсон C.H.I).

Чаще соответствует клинически латентной интегративной форме хронической HBV-инфекции. Ее характеризуют как хроническое носительство не отдельного антигена (HBsAg), а полного вириона (HBV).Наряду с этим, следует отметить возможность и носительства именно HBsAg в результате его избирательного синтеза в гепатоцитах (гл. 4). Пожалуй, только в этом единственном случае правомерен термин <носительство HBsAg>. Собирательную характеристику так называемого хронического носительства HBsAg подтверждают и весьма неоднородные результаты морфологических исследований биоптатов печени - от неспецифических, так называемых минимальных изменений, до признаков ХПГ, а изредка и ХАГ..

Формирование хронического носительства HBsAg обусловлено прежде всего неполноценностью иммунного ответа. В наших наблюдениях при специальном обследовании 30 хронических носителей HBsAg установлена крайне слабая Т-клеточная реакция на HBV-инфекцию. Об этом, наряду с низким перераспределением Т-лимфоцитов, свидетельствовала толерантность к HBsAg, отсутствие HBsAg - специфических клонов (Кузоватова Е.Е., 1996). Наибольшая степень выраженности толерантности, достигающей уровня <иммунологического безмолвия>, регистрируется в основном при инаппарантной форме HBV-инфекции и соответствует так называемому <здоровому> хроническому носительству HBsAg.

В этом случае полное отсутствие ответной реакции определяет невозможность иммунного цитолиза вирусинфицированных гепатоцитов, чему и соответствуют нормальные показатели АлАТ. Латентное носительство HBsAg встречается несравненно чаще клинически манифестных форм хронического ГВ. Согласно материалам ВОЗ в мире насчитывается 350 млн хронических носителей HBsAg, в том числе 15 млн приходилось на территории бывшего Советского Союза. Распространение носительства в разных регионах весьма неравномерно, что и определило разграничение зон низкой, умеренной и высокой эндемичности (гл. 4). В гиперэндемичных по HBV-инфекции регионах основную массу носителей составляют дети раннего возраста, заразившиеся от инфицированных матерей.

В зонах низкой и умеренной эндемичности носительство регистрируется среди взрослого населения, преимущественно в возрасте 15-40 лет, что характеризует горизонтальную передачу HBV. Установлены четкие половые различия - преимущественная частота носительства HBsAg среди мужчин. В наших материалах, основанных на обследовании 644 носителей HBsAg (взрослых), мужчин оказалось в 5 раз больше, чем женщин (Корочкина О.В., 1993; рис. 35).

Это дополнительно подтверждает определенную роль иммуногенетических факторов в формировании хронического носительства HBsAg (Manns М.Р., Kruger М., 1994). У мужчин чаще, чем у женщин, генетически детерминирован ослабленный иммунный ответ, что и подтверждает закономерность отмеченных различий. B.S.BIumberg (1978) объясняет подобное соотношение ассоциацией HBsAg с геном иммунного ответа (Immune response gene), в свою очередь связанного с геном пола.

Согласно его материалам, в семьях хронических носителей HBsAg мужчин рождение мальчика достоверно вероятнее, чем в сопоставимых семьях в тех же регионах и тех же возрастных группах у HBsAg-негативных отцов. Еще одним подтверждением роли иммуногенетических факторов в формировании хронического носительства HBsAg могут служить данные о разной его частоте у представителей разных групп крови - наибольшей среди AB(IV) и наименьшей среди А(П) группы.

Диагностика хронического носительства основывается на выявлении длительной HBs-антигенемии, продолжающейся не менее 6 мес, при полном отсутствии каких-либо клинических проявлений HBV-инфекции. Концентрация HBsAg у носителей колеблется в широких пределах от 1 до 20 нг в 100 мкл крови. У хронических носителей HBsAg в крови часто обнаруживаются антитела к HBcAg класса G. Они могут сохраняться в течение неопределенного времени. Исключение составляют лица, ставшие носителями после перинатального заражения, для которых циркуляция анти-НВс, а также анти-НВе, не характерна. У хронических носителей с высоким содержанием

HBsAg в крови обнаруживаются HBeAg и HBV-ДНК, характеризуя сохраняющуюся высокую репликативную активность вируса. HBeAg-негативные носители HBsAg в своей массе представляют существенно меньшую потенциальную опасность заражения. Вместе с тем нельзя не учитывать, что среди них могут оказаться лица с мутантным е-минус штаммом HBV. Их доля достаточно велика, в Англии, например, достигает 20% к общему числу HBeAg-негагивных носителей (Boxall Е.Н., Ballard А., 1997). У таких носителей методом ПЦР в крови обнаруживается HBVДНК, что подтверждает их потенциальную возможность явиться источником заражения. Сероконверсия HBsAg-aHTH-HBs знаменующая прекращение носительства, регистрируется редко, 1% в год, относительно чаще в старших возрастных группах. Среди носителей HBeAg сероконверсия HBcAg-анти-НВе наступает в 10 раз чаще.

Первичнохронический гепатит? Возможность развития первичнохронического инфекционного процесса, в частности ГВ, дискутабельна, поскольку уже априорно можно утверждать, что хронической фазе всегда предшествует острая. Вместе с тем, при всей условности самого понятия, выделение первичнохронического варианта ГВ, полагаем, имеет достаточные основания. Об этом свидетельствуют существенные возрастные, эпидемиологические, патогенетические и клинические особенности.

Первичнохронический гепатит в основном соответствует врожденному ГВ новорожденных с перинатальным заражением от инфицированной матери. Согласно материалам ВОЗ, регистрируется преимущественно в гиперэндемичных регионах, в которых уровень носительства HBsAg особенно высок, достигая 10-20% и более всей популяции. Суммарное число носителей HBsAg после перинатального заражения в мире составляет 50 млн. В зонах умеренной и, тем более, низкой распространенности носительства HBsAg врожденный ГВ регистрируется существенно реже. Вместе с тем, в США ежегодно рождается 10^15 тыс HBsAg-позитивных детей (Mushahwar I.K., Wild D., 1993). Частота заражения ребенка зависит от степени инфицированности матери (гл. 4). Она особенно велика, например, в Китае, где у 40% матерей-носителей HBsAg обнаруживается е высоких концентрациях, часто в сочетании с HBeAg. Заражение происходит перинатально при прохождении плода по родовым путям, реже трансплацентарно. Врожденный ГВ характеризуется развитием персистирующей HBs-антигенемии, регистрируемой уже в раннем постнатальном периоде. HBeAg, как правило, отсутствует. Это обьясняют частой мутацией HBV с образованием пула <диких> и мутантных штаммов и селекцией штамма HBVe-.

Другим объяснением может служить трансплацентарное прохождение материнских анти-НВе, связывающих HBeAg (Raimondo G. et а1., 1993). Оба механизма характеризуют полную иммунотолерантность и рассматриваются как маркеры хронизации (Conjeevaram H.S., Di Bisceglie A.D., 1995). Клинические проявления предельно ограничены. Желтуха отсутствует, иногда отмечается гепатомегалия) реже гепатоспленомегалия. Степень выраженности увеличения печени незначительная.

Показатели АлАТ в пределах нормы или незначительно повышены, что соответствует полной иммунотолерантности со слабой выраженностью иммуного цитолиза гепатоцитов, обуславливающего невозможность элиминации HBV. При морфологическом исследовании биоптатов печени уже в первые месяцы жизни ребенка выявляются признаки ХПГ, которые сохраняются многие годы. Как уже в более ранний период отметила Е.Н.Тер-Григорова (1967), характерно прогрессирующее фиброзирование с формированием цирроза печени. Следовательно, клинически манифестные, а равно и лабораторные, и морфологические признаки острого ГВ изначально не регистрируются. Иногда на протяжении первых 3-4 лет жизни ребенка отмечаются волнообразные, в основном биохимические обострения (повышение АлАТ) и уже в дальнейшем наступает длительная многолетняя ремиссия (Нисевич Н.И. и др., 1995).

Прогноз при врожденном ГВ неблагоприятный. Согласно обобщенным материалам ВОЗ, из числа больных, заразившихся в первые месяцы жизни, и достигших взрослого возраста, 30% погибают от цирроза печени и гепатокарциномы (Ghendon Ju.Z., 1993). В патогенезе врожденного ГВ ведущая роль принадлежит материнским антителам к HBeAg класса G. Они закономерно обнаруживаются в пуповинной крови и связывают HBeAg. Тем самым нарушается механизм (схема 4), лежащий в основе <узнавания> цитотоксическими Т-лимфоцитами присутствия вируса в инфицированных печеночных клетках с последующим их лизисом (Naoumov N.V., Eddleston A.L.W.F., 1994). Анти-НВс класса М в пуповинной крови не могут быть обнаружены, поскольку они в 10 раз крупнее и через плаценту не проходят. При перинатальном пути заражения первичнохронический ГВ развивается у 90% детей. Только у 5-10% епатит приобретает манифестное течение с активной репликацией вируса. Соответвующие данные приведены на схеме 14. Для сравнения показано, что при горизонтальной передаче HBV-инфекции у взрослых доля хронизации не превышает 10%.

Такая избирательная хронизация регистрируется при заражении детей в первые месяцы жизни. У детей, заразившихся в возрасте б лет и старше, распределение острого и хронического 1 примерно такое же, как и среди взрослого населения. Дети с развитием HBV-инфекции в возрас старше 6 мес и младше 6 лет составляют промежуточную группу с возрастающей частотой хронизации. В этом интервале, чем младше ребенок, тем больше вероятность развития у него хронического гепатита (Chang M.N. et а1., 1989; Jamanaka Т. et а1., 1991; Gregorio Y.V. et al., 1994). В России, по крайней мере в ее Европейской части, врожденный ГВ регистрируется сравнительно редко и существенного значения в поддержании эпидемического процесса HBV-инфекции не имеет.

Определенные особенности развития, течения и исходов первичнохронического ГВ не вызывают сомнений. Вместе с тем, нельзя согласиться с излишне расширенным толкованием этого понятия. Некоторые педиатры отрицают саму возможность последовательного формирования хронического ГВ после острого (Учайкин В.Ф. и др., 1994). Основным аргументом служит отсутствие у больных хроническим ГВ, взрослых и детей, указаний на перенесенный в прошлом острый гепатит. Однако анамнестические данные практически всегда соответствуют исключительно манифестной желтушной форме острого ГВ циклического течения, не представляющей угрозу хронизации.

Вместе с тем, формированию хронического гепатита предшествует латентное или малосимптомное прогредиентное течение острой фазы ГВ, при отсутствии проспективного динамического контроля остающееся, как правило, не распознанным. Кроме того хроническое течение болезни часто выявляется спустя годы после острого гепатита. Это существенно снижает информативность анамнестических данных.

Поэтому отсутствие указаний на перенесенный в прошлом острый гепатит не может служить доказательством тому, что его не было. Не увенчался успехом и поиск различий в субтипах HBV, вызывающих острый и хронический ГВ. Фактические материалы, собственные наблюдения и литературные данные, свидетельствуют о том, что острый и хронический ГВ, по крайней мере большей частью, должны рассматриваться как последовательные фазы единого инфекционного процесса. Только на этой основе возможно решение задачи прогнозирования угрозы хронизации, столь важной для своевременного проведения превентивной терапии, направленной на ее предупреждение.

С другой стороны, имеются основания полагать, что первичнохронический ГВ может быть не только врожденным, но и приобретенным. Об этом, в частности свидетельствуют близкие особенности течения HBV у ВИЧ-инфицированных (Рахманова А.Г. и др., 1995). Близость путей передачи, как уже отмечалось, определяет значительную частоту их сочетанного течения. ГВ относят к ВИЧ-маркерным заболеваниям (Гавура В.В., 1993). Согласно приводимым описаниям, особенности течения ГВ у ВИЧ-инфицированных больных как раз характеризуются отсутствием Соринсон С.Н. 127 манифестных клинико-лабораторных признаков острого ГВ, что и позволяет допустить развитие первичнохронического гепатита на фоне <иммунологического безмолвия>.

Накопленные в последние годы в Нижегородском гепатологическом центре материалы показали, что весьма сходная характеристика течения HBV-инфекции присуща и наркоманам (Жданов Ю.Е. и др., 1996). При полном отсутствии указаний на ранее перенесенный острый вирусный гепатит уже при первичной постановке диагноза ГВ их серологический профиль соответствовал не острому, а хроническому интегративному варианту болезни. Маркеры HBV ограничивались стабильной HBs-антигенемией, сочетавшейся с циркуляцией в крови поздних анти-НВс IgG (коэффициент анти-НВс IgG/аяти-НВс IgM>l .2). Признаки активной репликации вируса не отмечались, HBeAg большей частью отсутствовал.

Степень повышения АлАТ не превышала 2-3 ммоль/ л.ч. Иммунологический статус соответствовал иммунотолерантности, во всяком случае сенсибилизация Т-лимфоцитов к HBeAg большей частью не регистрировалась. Клинически гепатит протекал в безжелтушной или стертой желтушной форме. У всех больных закономерно отмечалась увеличенная и уплотненная печень. Причем группу наркоманов в основном составили молодые мужчины в возрасте 15-25 лет, у которых, казалось бы, можно было ожидать сильную адекватную ответную реакцию на инфекцию. Все это позволило расценить ГВ у наркоманов как первичнохронический гепатит, обусловленный глубоким подавлением иммунного ответа.

К известным особенностям течения ГВ у наркоманов можно было отнести также сочетание вирусной инфекции с токсическим поражением печени, по-видимому, и поджелудочной железы и всей пищеварительной системы. Этому соответствовали нередкие давящие боли в эпигастрии, правом и левом подреберьях, послабление стула, низкая толерантность к пищевым нагрузкам. При лабораторном обследовании у части больных отмечено повышенное содержание амилазы. В нашей практике приобретенный первичнохронический гепатит наблюдался и при иммунодефицитных состояниях иного генеза, не связанных с употреблением наркотиков. По такому варианту протекал ГВ, например, у больного с удаленной селезенкой. Спленэктомия была выполнена в связи с тяжелой травмой, полученной в автомобильной катастрофе.

В генезе приобретенного первичнохронического ГВ приходится учитывать и потенциальную роль иммуногенетических факторов. Как было уже отмечено, в формировании полноценного иммунного ответа на HBV-инфекцию важная роль принадлежит экспрессии антигенов HLA (гл. 4). Генетически детерминированная низкая их активность может изначально предопределить слабую иммунную реакцию, лежащую в основе развития первичнохронического ГВ. Цирроз печени. Соответствует следующей стадии морфогенеза хронического ГВ прогрессирующего течения.

Основным отличием цирроза печени от хронического гепатита является развитие диффузного воспалительного процесса с высокой фибропластической активностью и фиброзированием печени. Распространенный фиброз приводит к перестройке нормальной архитектоники печеночных долек с образованием множественных псевдодолек и внутрипеченочных сосудистых анастомозов. Происходит узелковая трансформация паренхимы печени, в конечном счете приводящая к печеночной недостаточности.

Принципиально важным прогностическим отличием цирроза печени является его необратимость. Развивающиеся в печени цирротические изменения не восстанавливаются, прогрессируют и, в конечном счете, в разные сроки становятся причиной летального исхода. Поэтому при оценке распространенности цирроза печени основным критерием служат не столько показатели заболеваемости (весьма неполные в связи с поздней диагностикой и отсутствием обязаггельноЙ регистрации), сколько смертности. Цирроз печени входит в число основных причин смертности населения.

Так, например, в США в структуре смертности мужчин старше 40 лет, цирроз печени занимает 4-е место. Среди хронических носителей HBsAg цирроз печени по данным динамического клинического наблюдения формируется в 10%???, а по данным морфологического контроля биоптатов - в 27-60%??? (Pemllo R.P. et al., 1990). В странах Азии развитие цирроза печени среди носителей HBsAg достигает 2% в год. Циррозу печени вирусного происхождения присущи преимущественные темпы прогрессирования, что определяет относительно меньшую продолжительность жизни. При вирусных циррозах через 5 лет после установления диагноза летальность достигает 70%, при алкогольном генезе при условии полной абстиненции - 30% (Подымова С.Д., 1993). С другой стороны, существует и иное мнение, согласно которому течение и темпы прогрессирования цирроза печени не зависят от его этиологии. Различные толкования, по-видимому, соответствуют разной исходной <точке отсчета>, устанавливаемой клинически или по данным морфологического контроля биоптата печени (Gentilini P. et а1., 1997).

 В основу классификации циррозов печени, как и хронических гепатитов, приняты преимущественно морфологические критерии. Разграничивают цирроз печени мелкоузловой (микронодулярный) с размерами узлов в 1-3 мм (менее 10 мм) и крупноузловой (макронодулярный), при котором диаметр узлов может достигать 5 см. При мелкоузловой форме узлы равномерны, разделяются септами того же сечения. При крупноузловой форме узлы неравномерны, могут включать несколько долек. Септы приобретают характер рубцов. Данные два морфологических типа могут рассматриваться и как последовательные стадии с трансформацией микронодулярного в макронодулярный. При значительной давности процесса оба варианта узлов нередко сочетаются между собой, что соответствует развитию смешанного микро-макронодулярного цирроза печени. Цирроз печени может развиться в результате самых разных хронических заболеваний и патологических состояний (схема 15).

К ним, наряду с вирусными гепатитами В) С, D, относятся алкоголизм, наследственные и приобретенные метаболические заболевания (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, альфа1-антитрипсиновая недостаточность, галактоземия, тирозинемия), заболевания, протекающие с длительным холестазом и венно-окклюзивными изменениями (болезнь Бадд-Хиари), аутоиммунный гепатит, несбалансированное белковое питание, длительные приемы некоторых лекарственных средств (метатрексат, амиодарон), развитие застойной печени при правожелудочковой сердечной недостаточности и др.

Полиэтиологичность цирроза характеризует стереотипность изменений печени при развитии распространенного некробиотического процесса, что получило отражение в традиционном понятии постнекротического цирроза, в большей или меньшей степени приложимом к циррозу печени любого происхождения. Это позволяет понять почему последствия самых разных заболеваний печени приводят к морфологически близким изменениям.

У значительной части больных причина развития цирроза печени остается не установленной. В более ранний период число больных с так называемым идиопатическим криптогенным циррозом печени достигало 30-40%. К настоящему времени, благодаря индикации специфических маркеров вирусов гепатитов, доля криптогенного цирроза заметно снизилась. Основными причинами формирования цирроза печени являются сывороточные гепатиты В, С, D и алкогольные поражения печени. Особенно неблагоприятно сочетанное воздействие этих двух факторов. В исследованиях, проведенных на базе Нижегородского гепатологического центра) было показано преимущественное развитие цирроза печени при развитии HBV-инфекции у алкоголиков с предшествовавшими патологическими изменениями печени (Цыркунов В.М., 1993). Долю вирусного цирроза большей частью оценивают в 20-40% к общему числу циррозов печени. Однако это относится в основном к публикациям 70-х годов, когда диагностика ГВ только начинала внедряться в клиническую практику, а гепатиты С и D еще не были известны.

Вместе с тем, как теперь установлено, именно HDV- и HCV-инфекциям присуща наибольшая угроза формирования цирроза печени (гл. 8, 9). Это позволяет допустить, что фактически удельный вес вирусных циррозов печени существенно выше. Е.М.Тареев уже в 1970 г сравнивал значение сывороточного гепатита в развитии цирроза печени со значением ревматизма в формировании пороков сердца. Первые симптомы болезни, сравнительно с результатами морфологических исследований биоптатов печени, в значительной мере запаздывают. В течение длительного времени больные к врачу не обращаются и цирроз печени может быть установлен лишь случайно при их обследовании по другому поводу. Эту фазу болезни, несмотря на наличие объективных отклонений (гепатомегалия), условно относят к <латентной стадии> цирроза. Примерно у 20% больных диагноз цирроза печени первично устанавливается посмертно на аутопсии.

_________________________

Продолжение >>

 




наверх




ООО "Флогистон-МЕД"
E-mail:info@flogiston-med.ru
Телефон/Факс: (495) 651-07-15, 651-07-24 многоканальный

  популярно о медицине  Рейтинг@Mail.ru   Rambler's Top100   Поддержка сайта - студия Медафарм