Поиск 


на главную страницу

напишите нам

о компании
медоборудование
статьи
контакты
каталог ссылок



медоборудование
прайс-лист
медоборудование

  Статьи >> Гастроэнтерология





Гастроэнтерология





Кардиология





Педиатрия





Терапия





УЗ диагностика





Эндоскопия




Гепатит В. Гепатиты. Часть I.

Хроническим гепатитом традиционно называют диффузный воспалительный процесс в печени, не разрешающийся на протяжении 6 мес и более. Такой критерий, преимущественно основанный на учете давности болезни, был принят Международной ассоциацией гепатологов (Гавана, 1956), получил отражение в <Стандартизованной номенклатуре болезней печени> (Акапулько, 1974) и материалах ВОЗ (1980), в более позднее время подтвержден в рекомендациях Европейского (Рим, 1988) и Всемирного (Лос-Анджелес, 1994) конгрессов гастроэнтерологов. Этому критерию соответствует и последний приказ Минздрава по вирусным гепатитам (1989).

Хронические гепатиты по своей природе разнородны. Одну группу составляют персистирующие воспалительные изменения, развивающиеся в печени при самых разных заболеваниях. Они протекают с преимущественной реакцией не паренхимы, а мезенхимы печени. Такие вторичные реактивные гепатиты, гепатиты-спутники, широко известны при хронических заболеваниях желудка, кишечника, желчевыводящих путей. К вторичным относятся и очаговые гепатиты, в частности связанные с развитием гранулематозного процесса в печени при некоторых инфекциях и инвазиях. Реактивные и очаговые гепатиты отдельного лечения не требуют, их динамика определяется характеристикой основного заболевания. Основного внимания требует другая группа хронических диффузных гепатитов с развитием воспалительных изменений в паренхиме печени, протекающих как самостоятельные заболевания и, соответственно, требующие дифференцированной целенаправленной терапии. Они, собственно, и рассматриваются как хронические гепатиты (Шулутко Б.И., 1995; Апросина З.Г., 1996; ПодымоваС.Д., 1996).

В клинической практике хронические гепатиты представляют одну из широко распространенных групп заболеваний, среди взрослого населения встречаются в 5%, а в некоторых регионах мира и чаще. Они могут иметь самое разное происхождение. Широко известен аутоиммунный гепатит, особенно 2-й его тип, преимущественно развивающийся у молодых женщин. Хронические гепатиты могут быть обусловлены систематическим употреблением алкоголя, наркотиков, длительным применением некоторых лекарственныых препаратов гепатотропного побочного действия. Однако основной причиной формирования хронических гепатитов являются вирусные инфекции, вызываемые гепатотропными вирусами В, С, D. Правда, судить об этом можно лишь на основании выборочных исследований, поскольку обязательная регистрация хронических форм вирусных гепатитов ни в отечественной, ни в зарубежной практике не предусмотрена, В США среди больных хроническими гепатитами и циррозами печени HBV-инфекция устанавливается в 5-10% (Hoofaagle J.H., 1993; Alter M.J., Mast E.E., 1994).

В России в С.-Петербурге, где удалось обеспечить наиболее полную регистрацию больных хроническими вирусными гепатитами, доля ГВ также составляет 10-13% (Шляхтенко Л.И. и др., 1995). Если учитывать у данной категории больных маркеры не только активной HBV-инфекции, но и HBV-пастинфекции, это число существенно возрастает. В более ранний период, когда этиологическое разграничение вирусных гепатитов было весьма условным, предполагалось, что развитие хронических форм болезни возможно в равной мере после сывороточного и инфекционного гепатита. На современном этапе ошибочность таких представлений не вызывает сомнений. Установлено, что хронизация развивается только при сывороточных вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения (HBV-, HCV-, HDV-инфекция). На их долю приходится до 70% общего числа больных хроническими гепатитами разного происхождения.

Потенциально хрониогенны и еще недостаточно изученные вирусные гепатиты ниА-Е с парентеральным механизмом заражения (гл. 12). Вместе с тем, многие годы хронические вирусные гепатиты в целом, в отличие от острых, рассматривались как неинфекционные. Соответственно, больные учету не подлежали, никаких профилактических мероприятий не проводилось, что в значительной мере способствовало поддержанию высокого эпидемического потенциала. Только в более поздний период благодаря становлению учения о вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения, открытию их возбудителей, разработке методов специфической диагностики было доказано этиологическое единство острых и хронических вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения, представляющих разные стадии единого инфекционного процесса. Только на этой основе стал возможным поиск путей прогнозирования угрозы хронизации) столь важных для раннего проведения превентивной терапии, направленной на предупреждение хронизации.

Необоснованность принципиально разных подходов к острым и хроническим гепатитам, как к инфекционным и неинфекционным болезням, раньше других была доказана в отношении ГВ. После острого ГВ хронизация наступает у 5-10% больных. Это подтверждается и нашими многолетними наблюдениями. У большинства больных инфекционный процесс стабилизируется, гепатит становится необратимым. Полная реституция патологических изменений в печени на этапе сформировавшегося хронического ГВ наблюдается редко.

Соответственно, общее число больных с разными вариантами ГВ хронического течения неуклонно растет. В результате хронические формы ГВ встречаются несравненно чаще, чем острые. Только в США число HBV-инфицированных составляет 1.2 млн (Hoofnagle J.H., 1993). Именно эти контингенты инфицированных лиц преимущественно с клинически сглаженным или латентным течением ГВ, в своем большинстве не распознанным, являются основным резервуаром инфекции, поддерживающим высокий эпидемический потенциал. Наряду с легкими вариантами, хронический ГВ может иметь прогностически крайне неблагоприятное течение с формированием цирроза печени, угрозой малигнизации, развитием гепатокарциномы.

Как свидетельствует статистический анализ, во многих странах мира смертность при хронических формах ГВ в 5-10 раз выше, чем при острых. Согласно данным мировой статистики HBV-инфекция, прежде всего за счет хронических форм, входит в первые 10 причин смертности населения, в 50 раз выше чем при ВИЧ-инфекции (Everhart J.E., Hoofnagle J.H., 1992). Только в США ежегодно регистрируется около 5.000 летальных исходов, связанных с хронической HBVинфекцией, 24000-в странах Европы (Conjeevaram H.S., DiBisceglieA.M., 1995). Это подтверждает особую актуальность проблемы ГВ хронического течения (Дамен М., Рисинк Г.В., 1995). Классификация. В проблеме хронического ГВ важнейшим нерешенным вопросом является отсутствие классификации разных вариантов его течения, которая отвечала бы практическим целям, прежде всего обоснованию программы дифференцированной терапии.

Приходится констатировать, что в клинической практике до настоящего времени, как и в более ранний период, при классификации хронического ГВ, а равно ГС и FD) в основном руководствуются чисто морфологическими критериями, основанными на результатах гистологических исследований биоптатов печени у больных хроническими гепатитами невирусного генеза. В основу традиционной морфологической классификации хронических гепатитов практически любой этиологии положено разграничение хронического активного гепатита (ХАГ), хронического персистирующего гепатита (ХПГ), хронического лобулярного гепатита (ХЛГ). Морфологическим признакам ХАГ соответствует перипортальный воспалительный процесс с лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрацией (лимфоциты, плазматические клетки), развитием мелкоочагового ступенчатого (peace-meale) некроза.

Важнейшим критерием является нарушение целостности пограничной пластинки, ее прорыв, сопровождающийся распространением инфильтрации на периферические отделы печеночной дольки с нарушением ее архитектоники, возникновением деструктивных изменений в значительной части гепатоцитов. Существенное значение имеет прогрессирующее фиброзирование с образованием дополнительных септ, проникающих в периферические отделы печеночных долек. Морфологические признаки ХАГ могут достигать разной степени выраженности. У больных хроническим ГВ в основном развивается так называемый <минимальный> или слабовыраженный ХАГ (mild САН).

<Максимальный>, резковыраженный ХАГ (severe САН), характерный для больных аутоиммунным гепатитом, при хроническом ГВ практически не регистрируется. Морфологическая оценка <минимального> ХАГ, сравнительно с <максимальным>, представляет преимущественные трудности. Ступенчатый некроз не сочетается с признаками мостовидного некроза, повреждение пограничной пластинки очень ограниченное, фиброзирование не достигает сколько-нибудь существенной выраженности. Это подтверждается отсутствием так называемых <розеткоподобных образований>, возникающих при внедрении септ в печеночную дольку. Соответственно, при хроническом ГВ существенно реже, сравнительно с аутоиммунным ХАГ, формируется цирроз печени.

При <минимальном> ХАГ практически неинформативны безпункционные клинико-лабораторные критерии диагностики, сглаживаются его отличия от ХПГ. Морфологические признаки <минимального> ХАГ также не всегда достаточны для дифференциации перипортального ступенчатого некроза от воспалительных изменений, развивающихся при острых гепатитах (Ishak К. et aL, 1995). Морфологическая характерис тика ХПГ ограничивается воспалительной кругаоклеточной инфильтрацией портальных трактов при полном отсутствии признаков повреждения пограничной пластинки и развития ступенчатого некроза. Сохраняется структура печеночных долек.

Изменения в гепатоцитах - зернистая дистрофия и, тем более, некробиоз - выражены незначительно или отсутствуют. Такие изменения особенно трудно отграничиваются от восстановительного периода острого ГВ. ХЛГ морфологически соответствует не столько хроническому гепатиту, сколько незавершенному острому, его характеризуют как подострый гепатит, продолжающийся более 6 мес (Роррег Н., 1984). По своей структуре ХЛГ - дольковый гепатит с воспалительной инфильтрацией не по ходу портальных полей, а внутри долек. Подобная морфологическая картина, как было отмечено (га. 4), характерна и для острого ГВ, протекающего с панацинарным некрозом печени.

Важным лабораторным критерием развития ХЛГ является устойчивый высокий уровень гипертрансаминаземии с 5-6 кратным превышением нормы. Это соответствует продолжающемуся цитолизу гепатоцитов. Морфологическая классификация хронических гепатитов в свое время была целенаправленно разработана для отграничения больных с признаками ХАГ аутоиммунной природы от больных с ХПГ разного происхождения (De Groote J., Desmet V., Gedijk P., et al., 1968). Такое разграничение было принципиально важным для установления показаний к назначению ГКС.

Приходится учитывать, что данная классификация формировалась еще до открытия гепатотропных вирусов, на заре становления современного учения о вирусных гепатитах. Вместе с тем, чисто морфологические критерии классификации были распространены на все группы больных хроническими гепатитами, в том числе вирусными, в частности ГВ. Такой подход к классификации полностью исключал инфекционную направленность программы обследования больного, не учитывались ни этиология гепатита, ни, тем более, активность инфекционного процесса. Было установлено, что при хроническом ГВ морфологические признаки не характеризуют репликативную активность вируса.

Установление признаков ХАГ, ХПГ, ХЛГ, само по себе, еще не предопределяет прогноз, ни благоприятный, ни неблагоприятный. Высокой репликативной активности HBV могут соответствовать весьма умеренные морфологические изменения в печени (Могепо А. et а1., 1993; ZavaIgia С. et а1., 1997). При исследовании биоптатов печени этиологию ГВ может подтвердить только обнаружение антигенов HBV или вирусной ДНК. Расширенное толкование патоморфологических изменений в печени служит причиной ошибочной терапевтической тактики.

Так, при хроническом ГВ с морфологическими признаками ХАГ) по аналогии с аутоиммунным гепатитом, считают показанными ГКС. Вместе с тем) развивающаяся в этом случае иммуносупрессия приведет к подавлению иммунного ответа и активизации инфекционного процесса. С другой стороны, хроническому ГВ с высокой репликативной активностью HBV морфологически могут соответствовать и признаки ХПГ. Это формально обосновывает отказ от проведения активной противовирусной терапии. Подчеркивается также, что при персистирующей HBV-инфекции морфологические признаки ХПГ, примерно, у 1/10 больных трансформируются в ХАГ и цирроз печени.

Поэтому при оценке результатов морфологического исследования биоптатов печени стали отдавать предпочтение разграничению минимального, слабо выраженного, умеренно выраженного и тяжелого хронического гепатита (Десмет В. и др., 1995). Таким образом, гистологические изменения в биоптатах печени, сами по себе, не могут явиться основными и, тем более, единственными критериями классификации разных вариантов хронического течения ГВ, а равно и других сывороточных гепатитов. В последние годы настоятельную необходимость обновления <языка гепатологии>, пересмотра классификации хронических гепатитов поддержали Всемирная ассоциация по изучению печени (1989), Европейский и Всемирный конгрессы гастроэнтерологов (1988, 1994).

Наконец, были приняты рекомендации отказа от традиционных, чисто морфологических формулировок диагноза - ХАГ, ХПГ, как не характеризующих, не обосновывающих терапевтическую тактику врача. В новых рекомендациях подчеркивается прежде всего приоритет этиологии гепатита и оценки активности инфекционного процесса, единственно определяющих показания для этиотропной противовирусной терапии.

Морфологический контроль за биоптатами сохраняет свое значение в целях дополнительной характеристики патологических изменений, развивающихся в печени, оценки интенсивности фиброзирования, формирования цирроза, угрозы малигнизации ( Douds А.С.. et а1., 1995). Новые рекомендации сразу же нашли широкий отклик в литературе, отечественной (Ивашкин В.Т., 1995; СоринсонС.Н., 1995; Серов В.В" 1996) и зарубежной (ДесметВ. и др., 1995: Цая А. и др., 1995) и в целом получили признание. Согласно новым рекомендациям, при хроническом ГВ следует разграничивать два варианта с высокой и низкой репликативной активностью вируса. В качестве основного критерия их разграничения рекомендована индикация HBeAg, Сохранение циркуляции HBeAg в крови спустя 6 мес и больше от начала болезни подтверждает развитие хронического ГВ с высокой репликативной активностью (HBeAg - позитивный хронический ГВ).

Наступление к этому времени сероконверсии с прекращением свободной циркуляции HBeAg и появлением анти-НВе при сохранении персистирующей HBs-антигенемви характеризует развитие хронического ГВ с низкой репликативной активностью (HBeAg - негативный хронический ГВ). Согласно принятой классификации, при последнем варианте предусмотрено дополнительное его разграничение в зависимости от уровня АлАТ. Нормальные или близкие к норме показатели АлАТ соответствунут персистирующему течению HBV-инфекции с интеграцией вируса с геномом гепатоцита без активного иммунного цитолиза (интегративный тип хронического ГВ). Сохранение высокого уровня АлАТ при отсутствии признаков активной HBV-инфекции требует исключения присоединения других вирусов гепатотропного действия - (интегративный микст-гепатит В+С, B+D, В+А и др.).

Цитолиз гепатоцитов с повышением АдАТ может быть обусловлен отягощением преморбидного фона, развитием HBV-инфекции у алкоголиков, наркоманов, ВИЧ-инфицированных, повторными приемами некоторых лекарственных средств и др. Репликативный и интегративный типы хронического гепатита В (критерии классификации) Данные критерии большей частью позволяют разграничить репликативный и интегративный варианты хронического ГВ, что имеет принципиально важное значение. Однако классификационные критерии практически никогда не бывают абсолютными и всегда требуют уточнения.

Так, отсутствие в крови HBeAg может соответствовать штамму HBV, лишенному способности синтезировать HBeAg (HBVe- штамм), К особенностям хронического ГВ, вызванного HBVe-, следует отнести: отсутствие клинического улучшения при наступлении сероконверсии HBeAg-анти-НВе, сохранение повышенного уровня АлАТ при исключении микст-гепатита, обнаружение в крови HBV-ДНК, нередко в высокой концентрации >50пг/50 мкл (Соринсон С.Н., Фомин Е.А., 1995).

При хроническом течении ГВ важен динамический контроль за репликативной активностью HBV. У многих больных оценка репликативной активности характеризует не столько форму болезни, сколько стадию инфекционного процесса. Соотношение частоты выявления признаков репликативного или интегративного хронического ГВ в определенной мере соответствует давности болезни, срокам, прошедшим после острой фазы гепатита. Оценка давности HBV-инфекции хронического течения практически возможна только при проспективном диспансерном наблюдении зареконвалесцентами после острого ГВ.

По данным многих авторов, интегративный тип хронического ГВ, как более поздний и более стабильный, регистрируется несравненно чаще, чем репликативный (Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988; Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., 1991). В наших материалах, основанных на 3-х летнем диспансерном наблюдении за 2644 больными, перенесшими острый ГВ, хронический интегративный гепатит был зарегистрирован в 5 раз чаще (7.5%), чем репликативный (1.6%). В течение данного срока наблюдения трансформация репликативного хронического ГВ в интегративный отмечена у 18 из 45 больных. Противоположные сдвиги с возобновлением циркуляции в крови HBeAg - у 1 больного.

Хронический ГВ должен рассматриваться как потенциально обратимый. При рациональной системе лечения, а иногда и спонтанно, у части больных наблюдалось полное исчезновение вирусных антигенов в крови. Сохраняющиеся при этом антитела - анти-НВс класса IgG, анти-HBs - свидетельствовали лишь о перенесенном в прошлом ГВ, что соответствует понятию HBV-пастинфекции. Классификация хронического ГВ, конечно, не должна ограничиваться оценкой активности инфекционного процесса. Важную самостоятельную группу представляют больные хроническим ГВ, у которых сформировался цирроз печени. Еще Е.М. Тареев (1982) подчеркивал, что хронический гепатит должен рассматриваться как промежуточное звено между острым сывороточным гепатитом и циррозом печени, а в значительной мере и гепатоцеллюлярной карциномой.

Цирроз печени может развиться при репликагивном и интегративном типах хронического ГВ. При репликативном типе темпы формирования цирроза печени преимущественные. Однако и интегративный тип хронического ГВ не может рассматриваться как заведомо нециррозогенный. В классификации хронического ГВ раздельно выделяют также клинически манифестные формы и латентную - хроническое носительство HBsAg. Все возможные варианты хронического ГВ получили отражение в классификационной схеме 13. Репликативная и интегративная формы. Их разграничение всегда требует стеганной оценки характеристики инфекционного процесса, особенностей иммунного ответа и клинических данных. Морфологический контроль биоптатов печени, как было отмечено, в этом отношении, сам по себе, не информативен. Оценка активности инфекционного процесса. Частично обсуждена в предыдущем разделе (табл. 20).

Персистирование HBsAg в течение 6 мес и больше принято рассматривать как <визитную карточку> хронического ГВ, подтверждение неспособности организма лизировать инфицированные гепатоциты и ликвидировать инфекционный процесс. Вместе с тем, циркуляция HBsAg в крови критерием оценки репликативной активности вируса не является. Это относится к результатам не только качественной индикации, но и количественного содержания HBsAg. При остром ГВ высокое содержание HBsAg (logT^ 12) характеризует активную репликацию HBV. На этапе хронической HBV-инфекции даже самая высокая концентрация HBsAg может соответствовать его активной продукции в гепатоцитах при отсутствии репликации HBV в целом. Соответственно, высокий уровень HBs-антигенемии регистрируется не только при репликативном, но и интегративном типе хронического ГВ.

Основным маркером, подтверждающим развитие репликативного типа хронического ГВ, является HBeAg. Этому, собственно, и соответствует наименование - хронический HBeAgпозитивный гепатит. Наиболее надежна количественная оценка - установление высокого содержания HBeAg. Это соответствует образованию мутантных штаммов вируса HBVe-. В эпидемиологически неблагополучных регионах среди больных хроническим ГВ часто обнаруживается мутантный штамм HBVe- (Hamasaki К. et а1., 1994; EI-Zayadi A. et al. 1994; Rodriguez Frias М. et al., 1995). Наиболее надежным критерием подтверждения высокой репликативной активности HBV является обнаружение в крови высокого содержания HBV-ДНК (>200 нг.л).

В малых концентрациях (<100 нг/л) HBV-ДНК может быть обнаружена и при интегративной форме хронического ГВ (McNair A.N.B. et al., 1995). Окончание репликативной фазы и интеграция HBV с геномом гепатоцитов знаменуются стабильным исчезновением HBeAg и появлением анти-НВе. Иногда сероконверсии предшествует фаза <окна>, когда в крови не обнаруживаются ни HBeAg, ни антитела к нему. Выявление антиНВе характеризует снижение репликации HBV, что как раз соответствует HBeAg-негативному интегративному варианту хронического ГВ. В этом случае также предпочтительна полуколичественная оценка титров анти-НВе.

Благоприятному прогнозу с потенциальной вероятностью выздоровления в отдаленном будущем соответствует быстрое нарастание содержания анти-НВе. И, наоборот, монотонные показатели титров анти-НВе без тенденции к их нарастанию, преимущественно регистрируются у хронических латентных носителей HBsAg или при малосимптомных формах хронического ГВ (рис. 30, Шамшура О.Л., 1991). При хронических формах ГВ информативна количественная оценка содержания анти-НВе, причем раздельно классов М и G. Критерием продолжающейся активной репликации HBV может служить преобладание М-антител (коэффициент НВсAbО/НВсAbМ < 1.2).

При острых формах ГВ содержание НВсAbМ выше, чем при хронических, что определяет дифференциально-диагностическое значение их учета. Оценка содержания суммарных анти-НВе малоинформативна. У таких больных важна контрольная индикация HBV-ДНК в целях исключения HBVe-варианта хронического ГВ (Alexopoulou A. et.al., 1997) Согласно имеющимся указаниям, важным дополнительным критерием активной репликации HBV может служить индикация HBV-ДНК не только в крови, но и ткани печени. У больных хроническим ГВ репликативного типа методом иммунофлюоресценции в ядрах гепатоцитов нередко обнаруживается HBcAg. Особенности иммунного ответа.

В патогенезе репликативного варианта хронического ГВ ключевым механизмом является развитие иммунотолерантности. К такому выводу можно было придти на основании исследования сенсибилизации Т-лимфоцитов к вирусспецифическим антигенам, в частности к HBcAg, в РТМЛ (рис. 31,КузоватоваЕ.Е., 1995), Как показано на рис. 31, при хроническом репликативном ГВ у всех без исключения бальных сенсибилизация Т-лимфоцитов к HBcAg отсутствовала. Результаты исследований при хроническом интегративном ГВ оказались не столь однородными, хотя более чем у половины больных сенсибилизация к HBcAg также не выявлялась.

Наряду с этим отметим, что реакция Т-лимфоцитов на HBsAg в группах больных хроническим репликативным и интегративным ГВ в значительной мере совпали (рис. 32). Это дополнительно подтверждает, что HBsAg практически не характеризует детерминанты HBV. В патогенезе хронического репликативного ГВ, наряду с развитием иммунотолерантности к инфекции, существенная роль принадлежит аутоиммунным механизмам (Manns М.Р., 1994). В наших наблюдениях этому соответствовала выявленная у большинства больных сенсибилизация Т-лимфоцитов к ЛПЧ (рис. 33). С другой стороны, отметим, что при интегративном варианте Cравнительная частота сенсибилизации Т-лимфоцитов к HBcAg в РТМЛ при хроническом гепатите В репликативного (1) и интегративного (2) типа (количество больных) хронического ГВ, как это показано на рисунке, более чем у 2/3 больных сенсибилизация Т-лимфоцитов к ЛПЧ отсутствовала.

Различия в реакции Т-лимфоцитов на ЛПЧ при разных вариантах хронического ГВ оказались высокодостоверными (р < 0.05). В отличие от тяжелых форм острого ГВ, при которых сенсибилизация Т-лимфоцитов к ЛПЧ также регистрировалась, но всегда была кратковременной и по мере улучшения состояния больных исчезала, при хроническом ГВ репликативного типа она была устойчивой. Это заслуживает внимания, поскольку косвенно характеризует преимущественную выраженность аутоиммунного компонента.

Приведенные данные свидетельствуют, что именно аутоиммунные механизмы, вызывая повторное не прекращающееся повреждение печени, определяют самопрогессирующее течение репликативного варианта хронического ГВ. Медиаторами аутоиммунных механизмов являются Т-лимфоциты, сенсибилизированные к ЛПЧ и другим белкам, расположенным на поверхности гепаггоцитов. Для больных с интегративным типом хронического ГВ сенсибилизация Т-лимфоцитов к ЛПЧ, как было показано, малохарактерна, что и определяет отсутствие выраженной и, тем более, устойчивой аутоиммунной реакции. Таким образом, при репликативном типе хронического ГВ, иммунный ответ диссоциирован. С одной стороны, как и при интегративном типе, характеризуется слабой реакцией на HBV-инфекцию, с другой - сильной и пролонгированной аутоиммунной реакцией, определяющей самопрогрессирующее течение. У больных HBV-инфекцией, протекающей с морфологическими признаками ХАГ, установлена прямая корреляция титра антител к ЛПЧ и степени выраженности активности патологического процесса в печени. Поэтому при оценке особенностей хронического течения ГВ установление устойчивой сенсибилизации иммуноцитов к ЛПЧ может иметь важное дополнительное прогностическое значение.

Клиническая характеристика. Приводимые в литературе описания клиники хронических вирусных гепатитов, в частности хронического ГВ) основываются в значительной мере не столько на фактических материалах, сколько на аналогии с ХАГ разной, в основном неинфекционной этиологии, прежде всего <люпоидного гепатита> аутоиммунной природы. Соответственно, по традиции на хронический ГВ распространяют сложившиеся представления о XAT'e как всегда клинически манифестном системном заболевании с частыми обострениями, большей частью быстро прогрессирующего течения с ранним развитием цирроза печени. Вместе с тем, такой вариант течения хронического гепатита для HBV-инфекции не характерен, практически не наблюдается или, во всяком случае, встречается крайне редко.

Хронический ГВ большей частью имеет клинически сглаженное малосимптомное течение. Диагноз нередко первично устанавливается на основании результатов лабораторных исследований (повышение АлАТ, маркеры HBV). И только, когда больного извещают о диагнозе, он начинает предъявлять жалобы и вспоминает о более ранних проявлениях болезни. Клинические данные, сами по себе, служат основанием для обращения к врачу только при появлении манифестных, априорно поздних для хронического ГВ, признаков, в частности желтухи. При этом больные подчеркивают отсутствие какого-либо предшествовавшего анамнеза.

Длительно скрытому течению хронического ГВ в значительной мере способствует отсутствие у большинства больных сколько-нибудь очерченного начала болезни. Вирусный генез хронического гепатита наиболее доказателен при его формировании непосредственно вслед за острым. Это удается установить в процессе диспансерного наблюдения за реконвалесцентами после острого ГВ. Однако доля таким образом установленного хронического ГВ в общей сумме разных вариантов хронической HBV-инфекции очень невелика. Несравненно чаще первые клинические проявления хронического гепатита отставлены во времени, причем скрытая субклиническая фаза может продолжаться неопределенное время, иноща в течение многих лет.

Выделяют даже хронический ГВ с коротким и длительным интервалом после острой фазы болезни. У определенной части больных анамнестические данные, даже в достаточно отдаленном прошлом, могут соответствовать не острому, а уже хроническому ГВ. У большинства больных с несомненными клинико-лабораторными и морфологическими признаками хронического ГВ вообще нет указаний на перенесенный когда-либо в прошлом острый гепатит. Это вполне объяснимо с учетом угрозы развития хронизации исключительно после легких стертых желтушных или чаше безжелтушных форм острой фазы болезни, в значительной части остающихся нераспознанными.

Хронический ГВ у подавляющего большинства больных протекает без желтухи. Все другие субъективные и объективные проявления болезни не столь манифестны и могут в течение длительного времени привлекать к себе внимания. Это и определило представление о хроническом ГВ, как <немом гепатите> (silent liver disease). Первые проявления соответствуют жалобам больных на быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, слабость, головные боли, снижение толерантности к обычным физическим нагрузкам, чувство усталости уже в утренние часы. Появляется потливость, нарушается сон, отсутствует ощущение свежести после ночного сна, иногаа это сочетается с эмоциональной неустойчивостью. Появление и прогрессирование этих симптомов соответствует постепенному развитию печеночной интоксикации. С относительно меньшим постоянством присоединяются диспепсические расстройства. Они характеризуются ухудшением аппетита, особенно к жирной пище, ощущением горечи во рту, появлением поташнивания, чувства тяжести в эпигастральной области.

 Иногда возникают повторяющиеся тупые боли в верхней части живота, в области правого подреберья. Так называемый болевой абдоминальный синдром, весьма характерный для больных ХАГ аутоиммунной природы, при хроническом ГВ наблюдается редко и не достигает сколько-нибудь значительной выраженности. Преимущественно субъективные проявления болезни нередко сочетаются с непостоянным субфебрилитетом, с повышением температуры в пределах 37,5°.

У сравнительно меньшей части больных (относительно чаще у женщин) хронический ГВ протекает с аллергическими проявлениями - миалгией, артралгией, зудом кожи. Оценка астено-вегетативных и диспепсических расстройств, установление их гепатогенной природы существенно облегчаются при выявлении увеличения печени. При хроническом ГВ гепагомегалия является наиболее постоянным, часто единственным объективным клиническим признаком патологических изменений в печени. Степень увеличения большей частью незначительная. При хроническом гепатите, в отличие от острого, консистенция печени более плотная, что подтверждает известную давность болезни.

_________________________

Продолжение >>

 




наверх




ООО "Флогистон-МЕД"
E-mail:info@flogiston-med.ru
Телефон/Факс: (495) 651-07-15, 651-07-24 многоканальный

  популярно о медицине  Рейтинг@Mail.ru   Rambler's Top100   Поддержка сайта - студия Медафарм