Поиск 


на главную страницу

напишите нам

о компании
медоборудование
статьи
контакты
каталог ссылок



медоборудование
прайс-лист
медоборудование

  Статьи >> Гастроэнтерология





Гастроэнтерология





Кардиология





Педиатрия





Терапия





УЗ диагностика





Эндоскопия




Ятрогенные осложнения лапароскопической холецистэктомии.

Б.Ф.Шевченко
Институт гастроэнтерологии АМН Украины,
Днепропетровский национальный университет

Желчнокаменная болезнь является одной из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет по данным отечественных и зарубежных авторов от 14 до 17%[1,2]. С 1990 года увеличение случаев повреждений и стриктур желчных протоков связано с расширением удельного веса лапароскопической холецистэктомии [3,4]. Так, если частота ятрогенного повреждения желчных протоков была стабильной в последние десятилетия и составляла 0,05-0,2%, то с применением лапароскопической холецистэктомии она выросла до 0,3 – 3%[5,6]. Вопросы профилактики, диагностики и лечения ятрогенных повреждений органов гепатобилиарной зоны в ходе лапароскопической холецистэктомии далеки от окончательного решения, остается высокой и послеоперационная летальность при лечении этой категории больных.

Среди осложнений, возникающих при хирургическом лечении ЖКБ, в нашей клинике, ятрогенные повреждения желчевыводящих протоков, крупных сосудов и полых органов встречаются достаточно редко и составляют 1,2% от всех лапароскопически оперированных больных. В то же время, это наиболее тяжелые случаи по характеру повреждений, моральным и материальным потерям.

Существует мнение, что основные сложности в лечении больных с ятрогенными повреждениями – реконструктивные операции. Но это далеко не первая и не единственная трудность. Во-первых, несмотря на небольшое в абсолютных цифрах количество этих осложнений, они тем не менее растут. Во-вторых, тактика лечения больных в разные периоды от момента возникновения осложнений разная и требует оказания квалифицированной помощи. В-третьих, данного типа осложнения возникают чаще в период освоения лапароскопической холецистэктомии а также на периферии, где работают хирурги с недостаточным опытом реконструктивных оперативных вмешательств на желчевыводящей системе.

Целью нашего исследования стало изучение особенностей ятрогенных повреждений при ЛХЭ, и их влияние на выбор тактики и способа хирургической коррекции.

Материалы и методы
В отделении хирургии органов пищеварения Института гастроэнтерологии АМН Украины с 1993 по 2003г. выполнено 4627 операций по поводу калькулезного холецистита, из них лапароскопических холецистэктомий – 3864 (83,5%). Удельный вес лапароскопических холецистэктомий составил 93,2%, при этом на калькулезный холецистит с хроническим воспалением приходится 95,2% операций, а операции выполненные по поводу калькулезного холецистита с острым воспалением составили 4,8%. Проанализированы результаты лечения 46 больных. с ятрогенными повреждениями при лапароскопической холецистэктомии. 81,5% пациентов составляли женщины, 18,5 – мужчины. Возраст больных колебался от 26 до 67 лет и составил в среднем 44 года.

По структуре все повреждения мы разделяем на

I. Повреждения протоковой системы:
1) повреждение мелких сегментарных протоков
2) повреждения гепатикохоледоха
а) пристеночные ранения
б) полное пересечение

II. Повреждение сосудов:
1) печеночной артерии и ее ветвей
2) воротной вены и ее ветвей
3) печеночных вен
4) сосудов передней брюшной стенки

III. Повреждения окружающих органов :
1) Желудок, ДПК
2) Толстая, тонкая кишка
3) Диафрагма

Результаты и их обсуждение
Хирургическая тактика в каждом конкретном случае определялась типом повреждения и временем, прошедшим от момента его распознавания.

Анализируя причины, которые повлияли на возникновение ятрогенных повреждений при лапароскопической холецистэктомии мы выделяем клинико-анатомические особенности, недостаточное индивидуальное мастерство и опыт хирурга, технические условия проведения операции. Так, атипичное расположение сосудисто-протоковых элементов в зоне желчного пузыря, в наших наблюдениях отмечены у 9 больных (19,6%), выраженные спаечные и воспалительно-инфильтративные изменения гепатопанкреатодуоденальной зоны, стали причиной повреждений – у 27 больных (58,7%), недостаточная квалификация хирурга, что, как правило, связано с периодом освоения метода или редким (< 4 раз в месяц) выполнением операций – повлияли на возникновение ятрогенных повреждений у 8 больных (17,4%), наконец неисправность оборудования послужила поводом к осложнению у 2 пациентов (4,3%).

В структуре повреждений травмы протоковой системы составили 71,7% (33 больных), повреждения сосудов – 23,9%, (11 больных), повреждения окружающих органов – 4,3 % (2 больных : 12п-кишка – 1 больной, диафрагма – 1 больной ).

Отсутствие обоснованных критериев выбора способа хирургической коррекции относится более всего к повреждениям желчных протоков так как, зачастую, при лечении одинаковых повреждений применяются и восстановительные и реконструктивные операции, а также различные способы каркасного дренирования.

Повреждения, распознанные в ходе лапароскопического вмешательства подлежат немедленному устранению. Если причиной желчеистечения был мелкий дополнительный желчный проток в ложе желчного пузыря и осложнение распознано во время операции, то последний прошивался или клиппировался, а протоковая система дренировалясь через культю пузырного протока.

Необходимо отметить, что желчеистечение в первые сутки после операции объемом до 200 мл у 95% больных, по данным выполненных ЭРХПГ, не было связано с повреждением магистральных желчных протоков и заканчивалось самостоятельно в течение 7-10 суток без отдаленных осложнений. При возникновении желчеистечения по контрольному дренажу в первые 2-3 суток после операции более 200 мл, больному проводили УЗИ брюшной полости, ЭРХПГ, при необходимости лапароскопическую санацию брюшной полости с дренированием затеков, а затем декомпрессию биллиарного тракта с помощью назобиллиарного дренажа или эндоскопической папиллотомии.

За 10 лет в клинике указанная тактика применялась у 16 больных. Результат хороший, летальных исходов не было.

Иная тактика применяется при ранении магистральных протоков. При ранении протока не более чем на половину диаметра, проводили ушивание раны с установкой каркасного (Т-образного) дренажа, колено которого проводили выше или ниже уровня ранения. Каркасный дренаж оставляли на срок до 6-и месяцев. Четверо таких больных обследованы в течение 3 лет после операции. Отдаленные результаты удовлетворительные.

Полное пересечение магистрального протока или иссечение его части за 10 лет в нашей клинике отмечено у 13 больных. В остром периоде у 5 пациентов произвели гепатикоеюностомию на транспеченочных наружных дренажах, которые были удалены, после нескольких замен, только через два года. У 4-х больных выполнены билио- билиоанастомозы конец в конец без каркасного дренирования с использованием прецизионной техники. В одном случае развилась стриктура анастомоза и потребовалась повторная операция. В четырех случаях произвели сшивание концов пересеченного гепатикохоледоха на Т-образном дренаже, который был дополнительно укреплен полипропиленовой сетью, фиксированной в виде футляра, выше и ниже места пересечения. Дренажи извлечены через 6 месяцев, отдаленные результати удовлетворительные.

Необходимо отметить, что у 17,4% пациентов повреждения протоковой системы не были обнаружены во время 1-й операции. Возникшие в послеоперационном периоде билиарные осложнения (желчеистечение по дренажам и мимо дренажей в повязки, механическая желтуха, диффузный билиарный перитонит) требуют серьезной продуманной программы действий с выработкой конкретных алгоритмов для каждого типа повреждения. Зачастую – это двухэтапная тактика, первым этапом которой – борьба с перитонитом (детоксикационная терапия, вынужденные санирующие операции с наружным отведением желчи) и выполнение реконструктивных вмешательств после стабилизации состояния больных на втором этапе.

Не менее грозным и тяжелым осложнением являлось ранение магистральных сосудов: печеночной артерии, воротной вены или печеночных вен. С такими осложнениями мы встретились у 11 больных. При необычных вариантах кровоснабжения повышается риск повреждения сосудов и возникновения кровотечений, которые в свою очередь, могут привести к ранению протоков при осуществлении гемостаза [7].

Во всех случаях была выполнена лапаротомия и произведена перевязка ветвей печеночной артерии у 8 больных, у 2-х – выполнен шов воротной вены. В одном случае была травмирована крупная ветвь правой печеночной вены, которая близко подходила к ложу желчного пузыря, ее прошивание не привело к полной остановке кровотечения. В данном случае больная погибла от продолжающегося кровотечения.

Травмы окружающих органов, результат электрохирургического повреждения, во время лапароскопической холецистэктомии (ранение диафрагмы, ранение стенки 12п-кишки) послужили поводом к конверсии в 2-х случаях. В первом случае выполнено ушивание диафрагмы с дренированием плевральной полости, во втором – ушивание раны двенадцатиперстной кишки с наложением позадиободочного анастомоза и проведением зонда для питания. Летальность составила 2,1%

Выводы:
Для предупреждения и лечения ятрогенных повреждений органов зоны хирургического вмешательства при лапароскопической холецистэктомии необходима продуманная программа действий, включающая оценку причин или факторов риска возможных осложнений и применения обоснованной тактики при выборе способа хирургической коррекции.


Использованная литература :
1. А.А.Шалимов, В.М .Копчак, А.И. Дронов и др. Холецистэктомия мини лапаротомным доступом : Ретроспективный анализ10-летней работы // Клин. хирургия. – 2001. – № 5. – С.12-15.
2. Шапринський В.А., Ткаченко В.М., Ткаченко В.В. Лікування жовчнокам’яної хвороби, ускладненої холедохолітіазом з застосуванням малоінвазивних технологій // Шпитальна хірургія – 2002. – N 3. – C.21-23.
3. Management of benign biliary strictures: biliary enteric anastomosis vs endoscopic stenting / A.Tocchi, G.Mazzoni,. G. Liotta et al. // J. Arch Surg. - 2000. – Vol. 135, N 2. - P. 153-157.
4. Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy /S.R.Johnson, A.Koehler, L.K.Pennington et al. // J. Surgery.-2000.-Vol. 128, N 4.- P.668-77.
5. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии // Хирургия. – 1998. – N1. – С.5-7.
6. Скумс А.В. Отдаленные результаты билиобилиарного анастомозирования при коррекции повреждения желчных протоков во время выполнения холецистэктомии // Клін. Хірургія. – 1999. – N 11. – С.10-13.
7. 5.В.Н.Запорожан, В.В.Грубник, В.Ф.Саенко, М.Е.Ничитайло Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии. – Київ “Здоров’я”, 2000. – 297 с.

Iatrogenic complication of laparoscopic cholecystectomy
B.Shevchenko
Institute of a gastroenterology of АofМS of Ukraine, Dnepropetrovsk
Dnepropetrovsk national university

In clinic of institute from 1993 to 2002 the 4627 operations concerning chronic calculous cholecystitis have done, from them laparoscopic cholecystectomy - 3864 (83,5 %). Iatrogenic damages have made 1,2% from laparoscopic operative patients. The analysis of reasons or risk factors which have affected occurrence of complications is executed. Are allocated: clinic and anatomic features (78,3 %), insufficient individual skill and experience of the surgeon (17,4 %), adverse specifications on realization of operation (4,3 %). Questions of tactics and surgical treatment are covered. Postoperative mortality has made 2,1 %.

Источник: www.gastroportal.ru




наверх




ООО "Флогистон-МЕД"
E-mail:info@flogiston-med.ru
Телефон/Факс: (495) 651-07-15, 651-07-24 многоканальный

  популярно о медицине  Рейтинг@Mail.ru   Rambler's Top100   Поддержка сайта - студия Медафарм