Поиск 


на главную страницу

напишите нам

о компании
медоборудование
статьи
контакты
каталог ссылок



медоборудование
прайс-лист
медоборудование

  Статьи >> Терапия





Гастроэнтерология





Кардиология





Педиатрия





Терапия





УЗ диагностика





Эндоскопия




Роль нитратов в современной терапии ишемической болезни сердца.

Мнение ВНОК может отличаться от мнения авторов.

Роль нитратов в современной терапии ишемической болезни сердца

Профессор С.Ю. Марцевич

Русский медицинский журнал, 2002, №21, том 10, с.955-957

ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва.

Нитраты используются в кардиологии с конца XIX века. Первоначально их использовали для купирования приступов стенокардии. С середины XX века, когда появились препараты пролонгированного действия, их стали назначать и для предупреждения приступов стенокардии. В настоящее время существует огромное количество препаратов из группы нитратов, относящихся к различным химическим веществам и лекарственным формам, что ставит врача перед трудным выбором оптимального лекарства для конкретного больного.

Нитраты - препараты для лечения стенокардии

Согласно современным рекомендациям по лечению ИБС [1] нитраты наряду с b-адреноблокаторами и антагонистами кальция относятся к основным группам антиангинальных препаратов. Следует помнить, однако, что нитраты, в отличие от b-адреноблокаторов и антагонистов кальция, не обладают никаким иным действием, кроме антиангинального, поэтому единственным показанием для назначения нитратов является наличие приступов стенокардии у больного; их не назначают (как b-адреноблокаторы) для улучшения прогноза ИБС, а также для лечения других сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, гипертонической болезни (как b-адреноблокаторы и антагонисты кальция). В настоящее время нитраты практически не используют для лечения застойной сердечной недостаточности, их место при этой патологии заняли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Нитраты эффективны при всех видах стенокардии - стабильной стенокардии напряжения, вариантой стенокардии, нестабильной стенокардии. На фоне терапии нитратами существенно возрастает переносимость больными физической нагрузки, при этом уменьшаются признаки ишемии миокарда. Это действие нитратов можно четко объективизировать с помощью проб с дозированными физическими нагрузками.

По выраженности антиангинапьного эффекта нитраты не уступают или даже превосходят b-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Так, в исследовании КИАП (Кооперативное изучение антиангинальных препаратов), проводившемся в середине 80-х годов в нескольких клиниках СССР, у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II-III-го функционального класса было продемонстрировано, что нитраты у 27% больных являются самыми эффективными антиангинальными препаратами, т.е. существенно превосходят по выраженности антиангинального эффекта антагонисты кальция и b-адреноблокаторы. Еще у 50% больных нитраты обладали равной эффективностью с антагонистами кальция и b-адреноблокаторами [2]. Это свидетельствует о том, что в ряде случаев нитраты являются препаратами выбора для лечения стенокардии.

Проблема лечения стенокардии представляется особенно актуальной в России, так как частота ИБС очень высока (об этом можно судить по крайне высокому и, к сожалению, продолжающему расти уровню смертности от этого заболевания), а такие методы лечения стенокардии, как операция аорто-коронарного шунтирования и коронарная ангиопластика, к сожалению, пока недоступны для большинства больных (по данным исследования АТР - Angina Treatment Pattern, проводившегося в различных регионах России в 2001 г., операции аорто-коронарного шунтирования выполняются 3,75% больных стабильной стенокардией напряжения, а процедуры ангиопластики - не более чем 1% больных). Вот почему потребность в назначении нитратов в нашей стране остается крайне высокой.

Классификация нитратов

Нитраты классифицируются по химической структуре, лекарственной форме, продолжительности действия. Из препаратов, относящихся к группе органических нитратов, в настоящее время используются три: нитроглицерин (точнее глицерила тринитрат), изосорбида динитрат и изосорбид-5-мононитрат. Последний препарат в качестве самостоятельного лекарственного средства стал использоваться сравнительно недавно, он является естественным метаболитом изосорбида динитрата, т.е. образуется из него при прохождении через печень.

Нитраты легко проникают через все слизистые оболочки, а также через кожу, поэтому они доступны в самых различных лекарственных формах. Эти лекарственные формы можно подразделить на следующие:

Всасывающиеся через слизистую оболочку рта

К ним относятся таблетки нитроглицерина для приема под язык, так называемые буккальные (т.е. предназначенные для аппликации на слизистую оболочку щеки или десны) лекарственные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата.

Для приема внутрь

Это различные таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбид-5-мононитрата, нитроглицерина. Таблетки могут быть обычными (тогда они действуют относительно недолго) либо изготовленными по специальной технологии, обеспечивающей постепенное высвобождение препарата, что позволяет продлить его действие.

Для накожного применения

Мази нитроглицерина и специальные наклейки (пластыри) нитроглицерина для аппликации на кожу. Такие пластыри рассчитаны на действие в течение 24 часов.

Для внутривенного введения

Ампулы с раствором нитроглицерина и изосорбида динитрата.

Нитраты можно подразделить также по продолжительности действия:

Препараты короткой продолжительности действия (до 1 ч)

К ним относятся прежде всего таблетки нитроглицерина для приема под язык, различные аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динйтрата.

Препараты умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 ч)

Сюда относятся обычные таблетки изосорбида динитрата, обычные таблетки изосорбид-5-мононитрата, а также таблетки нитроглицерина с замедленным высвобождением для приема внутрь. К этим препаратам относятся также и так называемые буккальные лекарственные формы нитратов - предназначенные для аппликации на слизистую оболочку десны или щеки.

Препараты значительно пролонгированного действия

Специальные таблетки или капсулы изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата (например, Оликард - капсулы, содержащие микросферы с дозированным высвобождением активного вещества); пластыри с нитроглицерином для накожного применения. Действие таких таблеток и капсул может продолжаться до 15 и более часов, а пластырей - до 24 ч.

Проблемы при лечении нитратами

Большинство противопоказаний к назначению нитратов являются относительными. Их следует осторожно назначать при артериальной гипотензии, гиповолемии, а также пациентам с пролапсом митрального клапана. Нитраты не следует применять у пациентов с обструктивной кардиомиопатией, их применение противопоказано при повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг.

Побочные действия нитратов немногочисленны, однако иногда они могут создавать определенные проблемы. В первую очередь это головная боль. При первом приеме нитратов головная боль появляется у большинства больных, при регулярном приеме она часто значительно уменьшается по интенсивности, а иногда совсем проходит. У некоторых больных, однако, при регулярном приеме нитратов интенсивность головной боли не уменьшается (как правило, у таких больных в анамнезе выявляются травмы головы), в таких случаях от приема нитратов приходится отказываться.

Недавно получены данные, свидетельствующие, что частота головной боли в определенной степени зависит от того, в какой лекарственной форме назначается нитрат. Было показано, что обычные таблетки изосорбида динитрата существенно чаще вызывали головную боль, чем таблетки изосорбид-5-мононитрата пролонгированного действия (препарат Оликард).

Нитраты иногда дают избыточный вазодилатирующий эффект (как правило, он возникает в начале лечения). Это проявляется значительным снижением артериального давления, тошнотой, в редких случаях - коллаптоидным состоянием. Все эти явления, однако, не требуют специальной терапии, они быстро проходят при придании больному горизонтального положения. Эти побочные эффекты значительно чаще возникают при использовании лекарственных форм короткого действия и менее характерны для лекарственных форм пролонгированного действия.

При регулярном назначении нитратов их действие может ослабевать, это явление называется привыканием (толерантностью). Иногда (но далеко не всегда) привыкание к нитратам может представлять серьезную клиническую проблему. Это бывает тогда, когда эффект нитратов полностью исчезает (развитие полного привыкания). Чаще, однако, сталкиваются с тем, что эффект нитратов ослабевает, но остается клинически значимым (частичное привыкание).

Привыкание развивается не у всех больных и не всегда, его частота зависит от способа назначения препарата. Общая закономерность такова: риск развития привыкания выше тогда, когда препарат длительно находится в организме и когда его концентрации мало изменяются с течением времени. Поэтому чаще всего привыкание развивается при регулярном назначении лекарственных форм значительно пролонгированного действия, в первую очередь при назначении трансдермальных лекарственных форм.

Привыкание к нитратам - обратимое явление. Если препарат в течение определенного срока исчезает из организма, чувствительность к нитратам восстанавливается. На этой закономерности основан принцип прерывистого назначения нитратов. Он подразумевает назначение нитратов таким образом, чтобы в течение суток создавался так называемый "период, свободный от действия нитрата" (по-английски - "nitrate-free period"). Продолжительность этого периода, как считается, должна составлять в сутки 6-8 ч. Поэтому нитраты стремятся назначать таким образом, чтобы в ночное время (когда в действии нитратов у большинства больных стабильной стенокардией напряжения нет необходимости) препарата не было в крови или его концентрация была бы минимальной. Формы выпуска препарата Оликард полностью удовлетворяют этим требованиям.

Прерывистый способ назначения нитратов значительно уменьшает риск развития привыкания, однако не исключает его полностью. У него есть ряд недостатков: во-первых, он не позволяет обеспечить эффект препарата в течение 24 ч (некоторым больным это все УКВ необходимо), во-вторых, при его использовании иногда может возникнуть так называемый синдром рикошета, или синдром отрицательного последействия (по-английски - "rebound" - синдром). Он проявляется ухудшением состояния больного (иногда парадоксальным появлением приступов стенокардии в покое у больных, у которых ранее они отсутствовали) в ответ на быстрое исчезновение препарата из организма. Этот синдром является фактически частным случаем синдрома отмены. Он характерен в первую очередь для лекарственных форм нитратов короткого и умеренно пролонгированного действия и не возникает при использовании лекарственных форм для пришла внутрь значительно пролонгированного действия, поскольку концентрация препарата при их назначении спадает плавно. Так, этот синдром не возникал при использовании таблеток изосорбид-5-мононитрата пролонгированного действия - препарата Оликард, назначаемых 1 раз в день утром.

Как назначать нитраты в клинической практике

Единственным способом реализовать на практике высокую терапевтическую эффективность нитратов и одновременно максимально снизить риск их побочных и нежелательных эффектов (прежде всего развития привыкания к ним) эти препараты назначают дифференцирование - в зависимости от тяжести ИБС и особенностей возникновения ишемии миокарда у конкретного больного [3]. Во всех случаях, когда это возможно, нитраты назначают прерывисто, таким образом, чтобы в течение дня оставался промежуток, свободный от действия нитрата - это защищает больного от развития привыкания к препарату.

При нетяжелой стенокардии (I-го или II-го функционального класса) , когда приступы возникают предсказуемо, только при физической нагрузке, нитраты назначают прерывисто - в виде лекарственных форм короткого или умеренно пролонгированного действия перед ситуациями, которые могут спровоцировать приступ стенокардии. Для этого наиболее подходят формы с быстрым началом действия - аэрозоли НГ или ИД, лекарственные формы НГ для аппликации на десну, обычные таблетки ИД.

При более тяжелом течении стенокардии , когда приступы возникают чаще, при меньшей физической нагрузке, а также в покое, нитраты назначают в виде лекарственных форм пролонгированного действия, при этом, если это возможно, также стараются в течение суток создавать период, свободный от действия нитратов. При стенокардии III функционального класса нитраты назначают таким образом, чтобы обеспечить постоянный эффект в течение дня. Для этого назначают либо обычные таблетки ИД и ИМИ 3-4 раза в день, либо, что удобнее, таблетки ИД или ИМИ значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром (например, препарат изосорбид-5-мононитрата пролонгированного действия Оликард, выпускакающийся фирмой Solvay Pharma в России).

При стенокардии IV функционального класса нитраты приходится назначать таким образом, чтобы обеспечить постоянный эффект в течение всех 24 ч, т.е. непрерывно. Для этого назначают лекарственные формы ИД или ИМИ значительно пролонгированного действия 2 или даже 3 раза в день. Следует помнить, что при таком способе назначения нитратов риск развития привыкания к ним особенно высок.

Как практическому врачу контролировать действие нитрата

Безусловно, практический врач, назначая лечение нитратами, должен стремиться оценить эффективность лечения. Желательно, чтобы во время лечения больной вел дневник, в котором отмечал количество приступов стенокардии и уровень физической активности. Об эффекте лечения можно говорить лишь в том случае, если количество приступов стенокардии на фоне лечения сократилось не менее чем в 2 раза при том же уровне физической активности.

Наиболее надежный способ объективизировать эффект антиангинальной терапии вообще и терапии нитратами, в частности, - проведение пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре на фоне действия препарата и сравнение ее с результатами такой же пробы, проведенной до назначения препарата. Однако этот способ мало реален в клинической практике.

Существует и косвенный способ оценки действия нитрата. Показано, что эффективные дозы нитратов вызывают снижение систолического артериального давления (САД) в покое на 15-20 мм рт. ст. Если САД снижается в меньшей степени - эффект, как правило, недостаточный, если в большей степени - возрастает риск побочных явлений. Практический врач может легко оценить, в какой степени снизилось САД на фоне терапии, измерив этот показатель до приема препарата, а затем на фоне его максимального действия (оно обычно наступает через 1-2 ч после приема препарата).

Таким образом, нитраты являются высокоэффективными антиангинальными препаратами, они безусловно должны использоваться, как основные препараты для предупреждения приступов стенокардии и улучшения переносимости больным физической нагрузки. Лечение этими препаратами, однако, не должно проводиться шаблонно. Лишь в том случае, когда терапия нитратами максимально индивидуализирована, она принесет желаемый результат.

Литература

  1. ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Amer. Coll. Cardiol. 1999; 33:2092-2198.
  2. Metelitsa V.I., Kokurina E.V., Martsevich S.Y. Individual choice and long^erm administration of the antianginal drugs for secondary prevention of ischemic heart disease: problems, new approaches. Sov. Med. Rev. A Cardiotogy. 1991:3:111-134.
  3. Марцевич С.Ю. Дебюты ишемической болезни сердца: стратегия диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002;

 Источник информации: http://www.cardiosite.ru




наверх




ООО "Флогистон-МЕД"
E-mail:info@flogiston-med.ru
Телефон/Факс: (495) 651-07-15, 651-07-24 многоканальный

  популярно о медицине  Рейтинг@Mail.ru   Rambler's Top100   Поддержка сайта - студия Медафарм